Чтение онлайн

Когда от интенсивного общения с отверженными переходишь к столь же интенсивному общению с могущественными людьми, чувствуешь себя, по меньшей мере, странно. Разговоры с членами конгресса взбудоражили меня столь же сильно, как и разговоры с депрессивными бедняками. Тема паритета служб психического здоровья пересекает партийные границы; республиканцы и демократы, по словам Доменичи, «воюют, как на аукционе, — кто больше любит NIMH». Конгресс последовательно голосует за предоставление NIMH больших сумм, чем предусмотрены бюджетом; в 1999 году президент Клинтон выделил 810 миллионов долларов, а конгресс, ведомый депутатом палаты представителей Джоном Портером — крайне эффективным председателем подкомиссии по ассигнованиям, состоящим в конгрессе одиннадцатый срок подряд и большим поклонником фундаментальных научных исследований, — поднял эту цифру до 861 миллиона. Целевую федеральную субсидию штатам на местные здравоохранительные службы на 2000-й календарный год конгресс повысил на 24 %, доведя до 359 миллионов долларов. Президент попросил свою кадровую службу идти навстречу ищущим работу людям с психическими заболеваниями. «Если мы собираемся быть сострадательными консерваторами, — сказала Рукима, — почему бы не начать отсюда». Каждый значительный законопроект по охране психического здоровья находит спонсоров среди демократов и республиканцев.

У большинства людей, сражающихся в конгрессе за психически больных, есть собственные истории, приведшие их на арену этой борьбы. У сенатора Рида отец покончил с собой; у сенатора Доменичи дочь больна шизофренией; у сенатора Уэллстоуна брат — шизофреник; депутат Риверс сама страдает тяжелым биполярным расстройством; депутат Рукима вот уже почти пятьдесят лет замужем за психиатром; депутата Боба Уайза подвигнуло заняться общественным служением одно лето во время обучения в колледже, которое он провел, работая в психиатрическом отделении, где у него завязались взаимоотношения с психически больными пациентами. «Так не должно быть, — сказал Уэллстоун. — Хорошо бы, чтобы я пришел к пониманию этих вещей исключительно с помощью исследований и этичных запросов. Но для многих людей проблемы душевного здоровья по-прежнему в высшей степени абстрактны, а их актуальность становится очевидной только вследствие глубокого недобровольного в них погружения. Нам нужны образовательные инициативы, которые мостили бы дорогу законодательным». Когда в 1996 году в зале заседаний сената слушался законопроект о паритете, Уэллстоун, который говорит о душевнобольных с таким состраданием, будто они все ему родня, встал перед конгрессом и в поразительно выразительной речи описал собственные переживания. Доменичи, человек отнюдь не сентиментальный, преподнес более краткую экспозицию собственного опыта, и затем несколько других сенаторов вышли на трибуну и рассказали истории о своих друзьях и родственниках. Тот день в сенате больше напоминал сеанс ЭШТ, чем политические дебаты. «Перед голосованием люди подходили ко мне, — вспоминал Уэллстоун, — и говорили: «Это очень-очень для вас важно, да?» — и я отвечал: «Да, важнее всего». Так мы и набрали голоса». С самого начала это был акт скорее символический, чем вводящий реальные перемены, потому что оставлял решение о том, увеличивать ли общие расходы на лечение, в руках страховых компаний. Качества ухода за пациентами он не повысил.

Муниципальным программам здравоохранения, в большинстве своем урезанным из-за бюджетных сокращений конца 90-х, систематически ставят в вину насильственные действия тех, кого им надлежит опекать; если бы они могли сделать так, чтобы все молчали, то по меркам большей части мира считалось бы, что они со своей работой справляются. Их неспособность эффективно защищать здоровых от больных дает повод прессе сдирать с них кожу. Вопрос о том, служат ли эти программы интересам здоровых людей, поднимают часто; помогают ли они тем, на кого нацелены, — об этом вспоминают редко. «На эти программы направляются огромные федеральные деньги, — говорит депутат Рукима, — но имеются убедительные свидетельства о том, что эти доллары перечисляют на другие, не имеющие отношения к делу местные проекты». Депутат Уайз сказал, что клинтоновские дебаты 1993 года о здравоохранении «сами по себе уже вгоняют в депрессию», а Национальный институт здравоохранения не предоставляет конкретной информации, которая показывала бы местным торговым палатам, почему универсальный паритет был бы им на пользу. Муниципальные клиники по охране психического здоровья, там, где они есть, склонны концентрироваться на сравнительно несложных проблемах, таких как развод. «Их предназначение — давать лекарства, вести лечение и предоставлять беседы-консультации по всему спектру жалоб», — сказала депутат Каптур.

Помещение душевнобольных в специальные заведения — камень преткновения между сообществом юристов, защищающих гражданские свободы, и сообществом социальных работников и законодателей, видящих страдающих безумцев и считающих, что не вмешаться — преступно. «Защитники гражданских свобод, придерживающиеся в этих вопросах крайних взглядов, и некомпетентны, и непоследовательны, — говорит Рукима. — Под прикрытием гражданских свобод они навлекают на людей жестокое и необычное наказание, несмотря на то, что у общества есть наука, позволяющая все устроить много лучше. Это жестокость; если бы мы проделывали это с животными, Американское общество борьбы против жестокого обращения с животными уже бы нас преследовало. Если люди не принимают лекарств и не доводят до конца своего лечения, может быть, следует принудительно возвращать их в специальные заведения». У такого курса имеются прецеденты. Один из примеров такого рода — лечение туберкулеза. Если у человека туберкулез и он не достаточно дисциплинирован, чтобы вовремя принимать нужные лекарства, в некоторых штатах к нему будет послана медсестра, в обязанности которой входит ежедневно давать ему изониазид. Да, туберкулез заразен и, если его не держать под контролем, может мутировать и вызвать кризис общественного здоровья; но раз душевная болезнь опасна для общества, вмешательство можно обосновать по модели борьбы с туберкулезом.

Законы о принудительной госпитализации вызвали большой резонанс в 1970-е — годы расцвета психиатрических больниц. В наши дни многим людям, стремящимся лечиться, трудно попасть в больницу; крупные заведения закрываются; клиники кратковременного пребывания выписывают больных, еще не способных самостоятельно встретиться с миром. «В действительности, — писал в 1999 году The New York Times Magazine, — больницы не спешат как можно скорее избавляться от [пациентов]». Но при этом существуют люди, которых заточают против их воли. Гораздо лучше, когда это возможно, привлекать людей к лечению, чем толкать насильно. Далее, важно выработать всеобщие нормы, на основании которых можно будет применять силу. Самые страшные злоупотребления имеют место, когда не уполномоченные на это лица или прямые злоумышленники присваивают себе власть судить, кто болен, а кто нет, и заточать людей без соблюдения должной процедуры.

Можно, например, госпитализировать больных в учреждения с открытыми дверями. Большинство пациентов в больницах длительного пребывания могут свободно выходить на улицу; под круглосуточным надзором или в судебно-психиатрических отделениях содержится лишь ограниченное число людей. Контракт между лечебным учреждением и его обитателями подписывается добровольно. Ученые-правоведы склонны позволять людям самим управлять своей жизнью, даже если они ведут себя к уничтожению, тогда как психиатрические социальные работники и все прочие, кто реально вплотную сталкивается с психически больными, склонны к вмешательству. Кто должен решать, когда предоставлять кому-либо психическую свободу, а когда отказывать в ней? В самых общих чертах, взгляды правых таковы, что безумных следует запирать на замок, чтобы они не тянули общество назад — даже если от них не исходит активной угрозы. Левые считают, что на чьи бы то ни было гражданские свободы не может посягать никто, действующий вне первичных структур власти. Центристы убеждены, что одних людей следует лечить принудительно, а других нет. Поскольку отсутствие критического отношения к себе и неверие в исцеление числятся среди симптомов болезни, принудительная госпитализация остается необходимой частью лечения.

«Надо обходиться с этими людьми как с людьми, уважать их личность и соединять с остальным населением», — объясняет депутат Каптур. Американский союз за гражданские свободы (American Civil Liberties Union, ACLU) занимает умеренную позицию. Он опубликовал заявление о том, что «свобода шляться по улицам, будучи больным, сумасшедшим, распадающейся личностью, лечением которой никто не занимается, когда есть довольно реальная перспектива эффективного лечения, — это не свобода; это заброшенность». Проблема в том, что зачастую выбор стоит между полным лишением свободы и полной заброшенностью; существующая система зиждется на категориальной концепции психоза и начисто лишена средств промежуточного ухода, который требуется большинству депрессивных пациентов. Мы должны отлавливать людей, бессвязно лопочущих на наших улицах, оценивать амплитуду их суицидальности, определять их потенциальную опасность для других, а затем стараться понять, кто, невзирая на собственное сопротивление лечению, вылечившись, будет благодарен за то, что это лечение им навязали.

Никто не хочет быть больным, но есть люди, которые не хотят, чтобы их приводили в порядок, как этот порядок определяют другие. Какие варианты выбора должны быть у них? Позволять ли им уходить в свою болезнь? Платить ли социальную цену за такой уход? Каким законным способом следует решать такие вопросы? Перспективы бюрократизации здесь ужасающие, и деликатные переговоры о том, кто и в чем именно нуждается, никогда не разрешатся удовлетворительно. Если принять невозможность совершенного баланса, приходится признать, что есть две альтернативы: подвергать заключению некоторых из тех, кто должен быть на свободе, или отпускать некоторых из тех, кто уничтожит себя. Вопрос на самом деле не в том, следует ли навязывать людям лечение, а скорее, когда оно должно быть навязано и кем. Рассуждая об этой проблеме, я не могу отвлечься от мысли о Шейле Хернандес, бедной ВИЧ-инфицированной женщине, которая боролась против своего заключения в клинику Джонса Хопкинса и хотела, чтобы ей предоставили свободу умереть: теперь она счастлива, что жива, и ее мобильник звонит каждую минуту. Но мне вспоминается и корейский парнишка с церебральным параличом, пациент с множеством тяжелых заболеваний, в том числе и с физическими увечьями, не позволяющими ему совершить самоубийство; его насильственно удерживают в такой жизни, в которой никогда не будет радости и уйти из которой ему не позволено. Как бы я ни рассуждал, что бы ни брал в соображение, правильного ответа на этот вопрос я найти не могу.

Проблема агрессивности порождает оборонительные законы; хотя мало кто из страдающих депрессией буен, все они попадают в зону действия законодательства о шизофрении. Психически больные — это неоднородная масса, и единый подход к законам о психической болезни служит причиной глубоких страданий. После 1972 года, когда был возбужден исторический иск против Уиллоубрука, медицинского учреждения для умственно отсталых, которое, помимо прочих дел, проводило эксперименты над ничего не подозревавшими пациентами, общепризнанной стала политика предоставления «как можно менее ограничительной госпитализации». Тогда как психически больных могут лишать прав за их агрессивное поведение, они также ущемляются в правах тем, что государство берет на себя власть отеческой заботы — parens patriae, занимая в отношении этих людей ограничивающую позицию, как в отношении несовершеннолетних. ACLU не считает, что следует употреблять parens patriae, и уж, во всяком случае, parens patriae было предметом злоупотреблений в таких местах, как Советский Союз; это выражение уж слишком ассоциируется с полицейской властью. Но сколько страданий можно оправдывать в защиту подобного юридического принципа?

Центр пропаганды лечения (Treatment Advocacy Center, TAG), расположенный в Вашингтоне, — самая консервативная организация такого рода, и ее позиция такова, что людей следует изолировать от общества, даже если они не представляют отчетливой сиюминутной опасности. Джонатан Стэнли, заместитель директора центра, жалуется, что лечение предоставляют только преступному элементу. «Люди обращают гораздо больше внимания на одну двухмиллионную вероятность того, что их столкнут под поезд подземки, чем на стопроцентную вероятность в любой день наткнуться на два десятка психически больных в центральном парке Нью-Йорка». Стэнли считает, что отказ от госпитализации — печальный результат того, что поборники гражданских свобод в своей защите «не тех, кого надо», просто рехнулись по поводу сокращения расходов. Отказ от госпитализации должен был, по замыслу, обернуться многообразными формами ухода в муниципальном масштабе, но ничего подобного не произошло. Последствием отказа от госпитализации стало исчезновение многоярусной системы ухода, с помощью которой людей мягко и постепенно встраивали обратно в их привычное окружение: теперь слишком, слишком часто пациентов либо подвергают полному заточению, либо оставляют на произвол судьбы. Идея обеспечения полновесного штата социальных работников, которые выводили бы людей из тисков отчаяния на высокий уровень функционирования, в правительственных кругах еще не привилась. TAG — активный сторонник законодательных инициатив типа закона Кендры — принятого в штате Нью-Йорк акта, который позволяет возбуждать иски против психически больных, не принимающих прописанные им лекарства, тем самым криминализируя больных. Депрессивных тащат в суд, штрафуют и отпускают обратно на улицу, чтобы они сами о себе заботились, ибо ни места, ни денег на более обширное лечение нет. Если они причиняют слишком много неприятностей, их арестовывают, как преступников: итогом отказа от госпитализации часто становится перемещение людей из больниц в тюрьмы. А в тюрьмах, где им предоставляют отнюдь не адекватное и не подходящее обхождение, они причиняют ужасающее количество неприятностей. «Никто другой, — утверждает Стэнли, — так сильно не желает хорошей системы охраны психического здоровья, как тюремщик».

Находящийся на другом конце спектра Bazelon Center в Вашингтоне считает, что госпитализация должна быть только добровольной, и определяет душевную болезнь как проблему интерпретации. «То, что считается отсутствием у человека мыслительных способностей, — говорят в Bazelon Center, — часто оказывается не чем иным, как несогласием с лечащим специалистом». Иногда это и так, но не всегда.

Управление по делам ветеранов, по-прежнему убежденное, что здоровякам военным не пристало жаловаться на психические отклонения, тратит на психиатрию менее 12 % своего исследовательского бюджета. На самом же деле психические отклонения могут быть самой распространенной проблемой у ветеранов, среди которых наблюдается высокий процент больных с посттравматическим стрессовым расстройством, бездомных, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Учитывая, что немало денег налогоплательщиков уже ушло на профессиональную подготовку этих мужчин и женщин, такое пренебрежение ими особенно беспокоит и еще больше демонстрирует политическую наивность существующего подхода к здравоохранению в области психиатрии. Депрессивные ветераны, в частности воевавшие во Вьетнаме, составляют большую часть американского бездомного населения. Эти люди пережили две травмы подряд. Первая травма — сама война, ужас убийств, разрушений, долгого пребывания в страшной опасности. Вторая — принудительная близость и изменение окружения; многие ветераны приобрели чуть ли не наркотическое пристрастие к армейской структуре и совершенно теряются, когда их выбрасывает обратно к их собственным ресурсам и необходимости самим обустраивать свои дела. По оценке Комитета ветеранов около 25 % приходящих в госпиталь участников войн имеют первичным диагнозом психическое расстройство. Учитывая, что более половины врачей в Соединенных Штатах проходят ту или иную форму подготовки в госпиталях для ветеранов, предубеждения, гнездящиеся в этих заведениях, распространяются, заражая собою гражданские больницы и пункты «Скорой помощи».