Чтение онлайн

Руководящий принцип ныне действующей системы в Пенсильвании состоит в том, что людей не следует погружать в больничную среду, где безумие есть данность, но давать им жить в расширенных сообществах и постоянно подвергаться благотворному воздействию психически здоровых. Пациенты с серьезными заболеваниями живут в Пенсильвании в обустроенных для долгосрочного проживания учреждениях. Это небольшие заведения, до пятнадцати коек, в которых предлагается интенсивная помощь и тщательный уход с постоянным акцентом на интеграцию. В них осуществляется интенсивный контроль за каждым случаем, что позволяет социальным работникам устанавливать личные отношения с пациентом. «Это такой человек, который вроде как ходит за тобой повсюду, следит, что с тобой происходит, немного встревает, — говорит Роджерс. — Это должна быть агрессивная программа. Один человек, с которым я работал в начале своей карьеры, грозил мне судебным запрещением. Я не принимал отказа и все равно добивался своего, а если бы понадобилось, вышиб бы ему дверь». Эти заведения также предоставляют программы психосоциальной реабилитации, нацеленные на помощь людям в практических деталях «нормальной» жизни. У около 80 % пациентов, госпитализированных по поводу депрессии в Пенсильвании, в таком окружении улучшается состояние. Полномасштабное вмешательство — вплоть до принудительного лечения и помещения в приют — применяется, когда кто-либо представляет опасность для окружающих или для самого себя, например если человек живет на улице в сильный холод. Устойчиво сопротивляются лечению такого рода только душевнобольные наркоманы, особенно героинщики; такие пациенты должны сначала вылечиться от наркомании, и только потом государственная система здравоохранения в области психиатрии предложит им свои услуги.

Роджерс также создал сеть так называемых «открытых убежищ», расположенных на первом этаже, с выходящими на улицу дверями, укомплектованных обычно людьми, которые и сами поправляются после душевной болезни. Это создает рабочие места для людей, которые только начинают справляться с «нормальным» окружением, а людям в плохой форме предлагает место, куда можно пойти, пообщаться, получить внятный совет. Однажды познакомившись с такими заведениями, бездомные, страшащиеся более активного вмешательства, будут возвращаться снова и снова. Открытые убежища предоставляют людям промежуточную зону от психической изоляции к нормальному человеческому общению. В Пенсильвании сейчас создана мощная система служб, которая слегка отдает полицейским государством, но зато предохраняет людей от падения в пропасть и исчезновения. База данных включает в себя все формы лечения в государственной системе, в том числе каждое посещение отделения «Скорой помощи» каждым пациентом. «Я ввел свое имя, — говорит Роджерс, — и был потрясен тем, что она выдала». Если пациент в Пенсильвании уходит в самовольную отлучку, социальные работники найдут его и будут следить за ним постоянно. Уйти из-под такого контроля можно только путем выздоровления.

Слабое место этой программы в ее хрупкости. Говоря прагматическим языком, она нестабильна финансово: крупные психиатрические больницы — это гиганты с установившимся балансом затрат, тогда как программы ухода за пациентами вне лечебных учреждений во времена бюджетных кризисов легко урезать. Далее, внедрение психически больных людей в общество требует терпимости даже в непредвзятых, преуспевающих районах. «Все они либералы, все стоят за отказ от госпитализации, пока на их крыльце не появится первый бомж», — говорит депутат Боб Уайз. Самая же большая проблема заключается в том, что некоторым психически больным людям вся эта самостоятельность и погружение в общество оказываются просто не по силам. Многие из них не могут функционировать вне тотально изолированного окружения, подобного больничному. Таких людей систематически выталкивают в мир, пребывание в котором затруднительно, и это не полезно ни им, ни тем, кто с ними работает или помогает заботиться о них.

Роджерса все это не обескураживает. Он добивается закрытия больниц методом кнута и пряника, завоевывая доверие высокопоставленных правительственных чиновников и подавая на иных из них коллективные иски со ссылкой на Закон об американцах, имеющих инвалидность. Моделью для деятельности Роджерса служит движение Ассоциации объединенных сельскохозяйственных рабочих (United Farm Workers) под руководством Цезаря Чавеса: он, по сути дела, попытался объединить душевнобольных по принципу профсоюзов, чтобы это крайне разбросанное сообщество обездоленных людей выступало с коллективным голосом. В 1950-х годах, во времена расцвета госпитализации, в учреждениях в районе Филадельфии было заперто около 15 тысяч пациентов. Роджерс закрыл два из них, а последнее оставшееся, Норристаун, исчисляет своих пациентов сотнями. Главная оппозиция коллективным искам Роджерса исходит от профсоюзов рабочих (в основном по техническому обслуживанию) больниц. Закрытие больниц достигается переводом людей, как только они достаточно укрепятся, в муниципальные учреждения долгосрочного пребывания. «Мы закрываем их постепенно, методом изнурения», — говорит Роджерс.

Если в крупных больницах совершаются чудовищные злоупотребления, то не исключено, что муниципальные программы приведут к еще большему злу. Применять к таким программам систему ограничения и равновесия трудно. Множество чиновников и работников служб психического здоровья царят в своих крохотных княжествах ухода за больными, в каждом из которых свои внутренние издержки. Как можно сделать деятельность таких центров полностью прозрачной для тех, кто должен над ними надзирать, — людей, которые обычно проявляют свое существование редкими и краткими визитами? Возможно ли поддерживать высокие стандарты контроля, когда сама власть вырождается?

Вопрос о том, что составляет психическую болезнь и кого следует лечить, во многом зависит от популярного восприятия психического здоровья. Есть психическая норма, и есть безумие, и разница между ними и качественная, и количественная — и по роду, и по степени. В конце концов, можно говорить о существовании некой политики в отношении того, чего следует ждать от собственных мозгов и от мозгов окружающих. Ничего плохого в такой политике нет: она составляет существенную часть нашего самоопределения, краеугольный камень общественного устройства. Зло заключается в высматривании стоящего за нею заговора; пока не веришь, что консенсус по сложному вопросу может быть достигнут без какого-либо «подкупа», приходится работать с этой любопытной смесью личных мнений и общественной истории, которая определяет все наши особенности как социальных животных. Проблема не столько в политике по отношению к депрессии, сколько в нашем неумении осознать, что подобная политика существует. От нее не свободен никто. У людей без денег свободы меньше, чем у тех, кто пользуется привилегиями финансового достатка; эта политика эхом вторит всей остальной жизни. Те, у кого легкая форма болезни, имеют больше свободы, чем тяжелобольные; видимо, так и должно быть. В конце 1970-х годов Томас Жаж, известный более всего своей защитой права на самоубийство, выдвинул доводы против использования медикаментов, утверждая, что нет такого естественного закона, по которому психиатр имеет право вмешиваться своими рецептами в личную жизнь пациента. Это интересно — узнать, что у тебя есть право пребывать в депрессии. Неплохо также знать, что в должных, рациональных обстоятельствах ты можешь принять решение отказаться от лекарств. Однако Жаж превысил свои полномочия и насадил среди своих пациентов веру в то, что они, отказываясь от медикаментов, мощно самореализуются. Политический ли это акт? Некоторые из пациентов Жажа считают именно так. Наши определения «ответственного поведения» со стороны психиатров тоже политические. Мы, как общество, возражаем против взглядов Жажа, и ему пришлось заплатить 650 тысяч долларов вдове одного своего пациента после того, как тот покончил с собой особенно зверским и мучительным способом.

Что важнее — защитить человека от смерти или предоставить гражданскую свободу избегать лечения? Проблема широко обсуждается. Особенно смущает недавняя статья в New York Times, написанная неким психиатром из консервативного Центра исследований деятельности мозга в Вашингтоне в ответ на отчет нового министра здравоохранения о психическом здоровье нации. В статье высказывается мнение, что помогать легкобольным значило бы лишать помощи тяжелобольных, будто забота о психическом здоровье — это месторождение полезных ископаемых определенной мощности. Автор статьи категорически утверждает, что заставить неподнадзорных людей принимать лекарства невозможно, и высказывает предположение, что тем душевнобольным («с разрушительными формами болезни, такими как шизофрения и биполярное расстройство»), которые кончают тюрьмой, там, вероятно, и место. В то же время она предполагает, что те 20 % американских граждан, что несут гнет той или иной душевной болезни (включая, по-видимому, всех тех, кто страдает тяжелой депрессией), во многих случаях не нуждаются в психотерапии и потому не должны ее получать. Ключевое слово здесь «нуждаются» — поскольку вопрос нужды — вопрос качества жизни, а не существования жизни вообще. Да, многие люди могут оставаться в живых, невзирая на тяжелую депрессию, также, как они могут жить, скажем, и без зубов. То, что некто может протянуть остаток дней на йогурте и бананах, еще не резон оставлять всех современных людей беззубыми. Человек может спокойно прожить и с косолапостью, но в наши дни нет ничего необычного в том, чтобы принять меры к исправлению стопы. Довод, в сущности, сводится к тому же, что снова и снова доносится из мира, внешнего по отношению к душевной болезни: подвергаться лечению должны только те люди, которые представляют непосредственную угрозу или вводят в расходы окружающих.

Врачи, особенно не связанные с клиниками при медицинских факультетах, часто узнают о прогрессе медицины от сбытовиков фармацевтической промышленности. С одной стороны, это хорошо, с другой — плохо. Это дает гарантию, что врачи все же получат дальнейшее образование и узнают о достоинствах новых продуктов по мере их поступления на рынок: но это вовсе не достаточная форма дальнейшего образования. Фармацевтика концентрируется на лекарствах больше, чем на других методах лечения. «Это помогает расположить нас к лекарствам, — говорит Эллиот Валенстайн, почетный профессор психологии и неврологии Мичиганского университета. — Компании производят замечательные препараты, и мы благодарны им за их изготовление, но как жаль, что образовательный процесс не сбалансирован лучше». Мало того; поскольку эта индустрия финансирует многие из самых крупных и всесторонних исследований, то патентоспособные вещества изучаются лучше, чем непатентоспособные, такие, например, как зверобой; проводится больше исследований в поисках новых методов медикаментозной терапии, чем других новых методов, таких как десенсебилизация и терапия движением глаз (EMDR). У нас нет национальных программ, способных уравновесить работу, спонсируемую фармацевтическими компаниями. В недавней статье в «Ланцете», ведущем медицинском журнале, профессор Джонатан Риз предложил полностью пересмотреть процесс патентования, чтобы создать стимул прибыльности в тех методах терапии, которые сейчас непатентоспособны, в том числе тех, которые он называет «геномикой и информатикой». Но пока еще в этой области финансовых стимулов мало.

Работники фармацевтической промышленности знают, что в условиях свободного рынка самые лучшие средства лечения станут, вероятнее всего, и самыми успешными. Поиски хороших лекарств, разумеется, переплетены у них с поисками барыша; но я считаю, в отличие от некоторых играющих на публику политиков, что капитаны фармацевтики не столь безудержны в эксплуатации общества, как люди большинства других отраслей. Многие из открытий, отличающих современную медицину, стали возможны лишь благодаря крупнейшим программам исследований и разработок, проводимых фармацевтикой, которая тратит примерно в семь раз больше средств на разработку новых продуктов, чем на другие отрасли. Подоплека этих программ — прибыль; но, пожалуй, более благородно извлекать прибыль, изыскивая исцеление для больных, чем изобретая мощное вооружение или издавая своднические журналы. «Это должно было произойти в нашей отрасли», — сказал Дэвид Чау, один из трех ученых компании Eli Lilly, участвовавший в разработке прозака. Уильям Поттер, перешедший из NIMH в ту же Lilly, сказал: «Именно ученые нашей лаборатории продвигали разработку прозака. Важные исследования финансирует именно эта отрасль. Общество сделало такой выбор и доверило нам эту систему — систему большого прогресса». Страшно подумать, где я был бы сейчас, если бы эта отрасль не разработала лекарства, которые спасли мне жизнь.

Однако, несмотря на все добро, которое сделала фармацевтика, это все же индустрия, зараженная всеми особенностями современного капитализма. Сколько раз бывал я на просветительных сессиях, проводимых компаниями, которые разрываются между исследованиями и материальными соблазнами! На одной из них, в Балтиморском аквариуме, предлагали выбор между лекцией «Нейробиология и лечение биполярного психоза» и «Кормлением ската с презентацией для специальных гостей и членов их семей». Случилось мне также присутствовать при запуске в продажу в США одного из знаменитых антидепрессантов, которому вскоре предстояло захватить значительную долю рынка. Хотя мероприятие проходило под надзором сурового органа власти — Управления по делам продовольствия и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA), которое диктовало, что можно, а чего нельзя говорить о продукте, получилось нечто вроде цирка; эмоции регулировались с такой расчетливостью, какая и не снилась летающим цирковым гимнастам Валленда. Более того, это была безудержная, дикая фиеста, изобиловавшая танцами, барбекю и завязывавшимися романтическими знакомствами. Это было олицетворение корпоративной Америки, опьяненной своим изобилием. Именно так поощряют любого сбытовика продавать свой товар на высококонкурентном, агрессивно-рекламном американском рынке, и вся эта шумиха была, по-моему, совершенно безвредной; но было что-то аномальное в таком продвижении продукта, предназначенного для людей, страдающих тяжелым недугом.

Послушать программные речи распространители собрались в громадном конференц-центре. Наплыв участников — более двух тысяч — впечатлял. Когда все мы уселись, прямо из сцены поднялись, как коты в мюзикле «Коты», музыканты целого оркестра и заиграли «Забудь печали, давай будь счастлив» (Forget Your Troubles, C’mon Get Happy), и затем из альбома дуэта Tears for Fears «Всякий хочет править миром» (Everybody Wants to Rule the World). На этом фоне голос, как в «Волшебнике страны Оз», пригласил всех нас дать старт новому фантастическому продукту. На семиметровых экранах появились изображения Большого каньона и лесного ручья, зажглись прожекторы и высветили декорации, напоминающие строительную площадку. Оркестр заиграл выдержки из «Стены» Pink Floyd. В глубине сцены медленно выросла стена из гигантских кирпичей, а на ней названия конкурирующих продуктов. Пока кордебалет в горняцких шлемах и с кирками в руках спортивно изголялся в канкане на электронно-управляемых подмостках, радуга лазерных лучей в форме логотипа нового лекарства устремилась из бутафорского космического корабля, стоявшего позади зала, и затмила собой другие антидепрессанты. В то время как танцовщицы задирали выше головы свои рабочие сапоги и исполняли непристойную ирландскую джигу, кирпичи, сделанные, как видно, из бутафорского гипса, рушились вниз и глухо шлепались в пыль. Глава всех сбытовиков, попирая ногами руины, издавал ликующие вопли на фоне появлявшихся на экране цифр; он ликовал о будущих прибылях так, будто только что победил в «Поле чудес».