Чтение онлайн

С целью профилактики бешенства на учет берутся обратившиеся за медицинской помощью лица с ранами, царапинами и ослюнением, нанесенными животным, а также лица, получившие повреждения кожных покровов при разделке туш животных с подозрением на бешенство или вскрытии трупа павших от бешенства животных.

При подозрении на бешенство животного пострадавшему проводят в травматологических пунктах или хирургических отделениях курс прививок антирабической сывороткой либо антирабическим гамма-глобулином.

В настоящее время применяется антирабическая культуральная очищенная инактивированная сухая вакцина.

Вакцина представляет собой вакцинный вирус бешенства штамм «Внуково-32», выращенный в первичной культуре почек сирийских хомячков, инактивированной ультрафиолетовыми лучами и формалином с последующим концентрированным методом ультрафильтрации и очисткой методом гельхроматографии.

Одна доза вакцины содержит:

– специфический антиген вируса бешенства штамм «Внуково-32» – 2,5 МЕ;

– альбумин (стабилизатор);

– сахарозу и другие компоненты.

Вакцина индуцирует выработку иммунитета против вируса бешенства.

Местная обработка повреждения

Обработку повреждений (царапин, ссадин, ран) необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения.

Рекомендуется раневую поверхность обильно промыть водой с мылом, края раны обработать 70 %-ным спиртом или настойкой йода.

При наличии показаний к проведению антирабического иммуноглобулина его вводят перед наложением швов.

Не рекомендуется наложение швов на рану, это проводится только в исключительных случаях:

– при обширных ранах;

– по косметическим показаниям;

– при кровоточащих сосудах с целью остановки наружного кровотечения.

После обработки повреждений производят иммунизацию с лечебно-профилактической целью.

Показаниями для лечебно-профилактической иммунизации являются контакт с больным бешенством животным и укусы человека бешенными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными.

Схема лечебно-профилактической иммунизации антирабической вакциной концентрированной очищенной инактивированной сухой

1. Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс лечения вакциной назначается независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным.

2. Для лиц, получивших полный курс лечебно-профилактических или профилактических прививок, по окончании которого прошло не более 1 года, назначают 3 инъекции вакцины по 1 мл в 1-й, 3-й и 7-й дни. А в случае если прошло более 1 года или проведен неполный курс иммунизации, курс проводится в соответствии с приведенной ниже инструкцией (табл. 29).

Таблица 29. Инструкция по проведению курса иммунизации против бешенства

Антирабический иммуноглобулин и антирабическую вакцину можно вводить одновременно, но в разные места.

Антирабический иммуноглобулин назначается как можно раньше после контакта с бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным, но не позднее 3 суток после контакта. Он не назначается после введения вакцины против бешенства.

Доза антирабического иммуноглобулина гетерологичного (лошадиного) составляет 40 МЕ/кг массы тела, гомологичного (человеческого) антирабического иммуноглобулина – 20 МЕ/кг массы тела.

Часть рассчитанной дозы должна быть инфильтрирована в область ран.

Если анатомическое расположение не позволяет ввести всю дозу вокруг ран, ее остаток вводят внутримышечно в ягодицы или верхнюю часть наружной поверхности бедра.

Профилактическая иммунизация Проводится лицам, выполняющим работы по отлову безнадзорных животных, работающих с «личным вирусом бешенства», работникам боен, охотникам и прочим согласно схеме профилактической иммунизации (табл. 30).

Таблица 30. Схема профилактической иммунизации

Противопоказания

К ним относятся:

1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

2) хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;

3) аллергические реакции на антибиотики;

4) беременность.

Поствакцинальная реакция

При введении вакцины могут наблюдаться как местные, так и общие реакции. Местная реакция проявляется в виде припухлости, покраснения, зуда, увеличения регионарных узлов. Общая реакция проявляется в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическое лечение (гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты).

В случае появления неврологических симптомов рекомендуется госпитализация.

Туберкулез

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Источниками инфекции являются больные туберкулезом люди и животные, выделяющие микобактерии туберкулеза во внешнюю среду.

Заражение происходит через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Заражению подвержены дети, подростки и лица молодого возраста, в меньшей степени – люди среднего возраста и пожилые.

Чаще заболевают лица, контактирующие непосредственно с больным туберкулезом. Если при инфицировании человек здоров, он не заболевает туберкулезом, а в его организме образуется иммунитет.

Для установления инфицирования туберкулезом детям и подросткам производится постановка туберкулиновой пробы (Манту). Период от заражения до появления чувствительности к туберкулину продолжается 3–4 недели. Положительная проба с туберкулином свидетельствует о встрече организма с туберкулезной инфекцией или о наличии туберкулезного процесса в организме. Такие дети нуждаются в дальнейшем обследовании на туберкулез.

При наличии инфицирования у ослабленных детей и взрослых туберкулезная инфекция прогрессирует.

В случае лечения туберкулезная инфекция стабилизируется, возникает иммунитет.

Однако посттуберкулезные очаги после заживления сохраняют в себе микобактерии, что является потенциальным источником возникновения вторичного туберкулеза.

В период ослабления иммунных сил в организме в результате интеркуррентных инфекций и других факторов в легких могут возникнуть дополнительные очаги туберкулезной инфекции.

В последние годы заболеваемость туберкулезом возросла, среди взрослого населения фиксируется тенденция к росту уровня заболеваемости.

Вакцинация против туберкулеза включена в Расширенную программу иммунизации Всемирной организации здравоохранения.

Техника постановки туберкулиновых проб

Для постановки туберкулиновых проб применяется аллерген туберкулезный, очищенный в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении). Раствор применяется для внутрикожного введения.

Туберкулин представляет собой смесь фильтратов убитых нагреванием культур микобактерий против туберкулеза человеческого и бычиного видов, очищенных путем ультрафильтрации, осажденных трихлоруксусной кислотой и обработанных этиловым спиртом и эфиром, растворенным в стабилизирующем растворе.

0,1 мл туберкулина содержит аллерген туберкулопротеин – 2 туберкулиновые единицы (ТЕ), вспомогательные вещества, стабилизатор и фенол в строго установленных дозировках.

При постановке внутрикожной пробы у инфицированных или вакцинированных ранее лиц дает специфическую реакцию на туберкулин, реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде гиперемии и инфильтрации (папулы) на месте инъекции.

Туберкулин применяется для массовой туберкулинодиагностики в целях:

– отбора лиц для ревакцинации вакциной БЦЖ;

– раннего выявления туберкулеза в начальных и локальных фазах у детей и подростков;

– выявления инфицирования микобактериями туберкулеза.

Способ введения туберкулина

Препарат вводят строго внутрикожно в положении сидя. Для постановки туберкулиновой пробы применяются разовые однограммовые туберкулиновые шприцы с очень короткими тонкими иглами. Запрещено применять инсулиновые и другие шприцы.

Ампулу дезинфицируют 70 %-ным спиртом, подпиливают ампульным ножом и отламывают. В шприц с иглой набирают 0,2 мл (2 дозы туберкулина). Иглу вводят срезом вверх в верхние слои кожи (внутрикожно), после вводят строго 0,1 мл препарата (1 доза = 2 ТЕ). При правильном введении на коже образуется папула беловатого цвета в виде лимонной корочки диаметром 7–10 мм.

Оценка результата. Результаты оцениваются через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Для этого применяется прозрачная линейка с миллиметровыми делениями, которой измеряют диаметр инфильтрата, при его отсутствии измеряют размер гиперемии.

Результаты измерения оцениваются по следующим показателям:

– отрицательная – отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии или наличие уколочной реакции до 1 мм;

– сомнительная – инфильтрат размером 2–4 мл или только гиперемия любого размера без инфильтрата;

– положительная – инфильтрат диаметром 5 мм и более;

– гиперергическая у детей и подростков – в виде реакции диаметром 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более;

– везикулонекротическая реакция независимо от размера инфильтрата.

Противопоказания

К ним относятся:

– острые, хронические инфекционные и неинфекционные заболевания, в период обострения;

– аллергические заболевания в острой фазе;

– идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;

– эпилепсия;

– карантин по детским инфекциям в детских учреждениях;

Туберкулинодиагностика планируется до проведения профилактических прививок и проводится спустя 1 месяц после их проведения.

Профилактические прививки можно проводить после постановки реакции Манту. Лица, подлежащие постановке реакции Манту, опрашиваются на предмет заболеваний и осматриваются перед постановкой пробы.

Для активной специфической профилактики туберкулеза применяется сухая туберкулезная вакцина. Она выпускается в виде 2 препаратов: БЦЖ и БЦЖ-М (табл. 31).

В вакцине БЦЖ содержатся живые клетки и погибшие при изготовлении вакцины. Соотношение живых и убитых клеток в вакцинах БЦЖ и БЦЖ-М отличается.

Таблица 31. Препараты вакцины БЦЖ

Вакцина вводится внутрикожно в 1 прививочной дозе (0,05 мг вакцины в 0,1 мл растворителя).

Первичная вакцинация осуществляется здоровым новорожденным детям на 3–7-й день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную пробу Манту.

Правила вакцинации и условия хранения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М

Прививки проводятся в специализированных медицинских учреждениях. Запрещается проведение прививок на дому.

Проведение прививок против туберкулеза регламентируется приказом МЗ РФ от 21.03.2003 года № 109, а также Санитарными правилами «Профилактика туберкулеза».

Для вакцинации и ревакцинации применяются туберкулиновые шприцы 1,0 мл с плотно прилегающими поршнями и тонкими короткими иглами с коротким срезом. Не разрешается применять шприцы и иглы с безыгольным инъектором. После проведения прививки шприцы с иглой и ватным тампоном обязательно замачивают и дезинфицируют, а затем централизованно уничтожают. Вакцина должна храниться под замком в холодильнике.

Препарат не подлежит применению в случае, если отсутствует этикетка на ампуле, истек срок годности, имеются на ампуле трещины и насечки, изменены физические свойства сухого вещества.

Вакцину разводят непосредственно перед применением 0,9 %-ным раствором натрия хлорида, прилагаемого к вакцине. Вакцина должна раствориться в течение 1 минуты после встряхивания.

Недопустимым является выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из темной бумаги) и употребить в течение 1 часа после разведения.

Требуется обязательное ведение протокола с указанием времени разведения и уничтожения ампулы с вакциной. Неиспользованную вакцину уничтожают несколькими способами:

– автоклавированием при 126 °C в течение 30 минут;

– погружением в 5 %-ный раствор хлорамина на 60 минут;

– кипячением в течение 30 минут.

Способ введения

Стержнем туберкулинового шприца набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, выпускают в стерильный ватный тампон 0,1 мл, чтобы вывести воздух и подвести поршень под нужную маркировку – 0,1 мл.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины. Убедившись, что вакцина введена внутрикожно, вводят остальную дозу (всего 0,1 мл). После введения образуется папула беловатого цвета диаметром 7–9 мм, которая исчезает через 15–20 минут. Недопустимо введение вакцины подкожно, так как может возникнуть холодный абсцесс.

Не разрешается наложение повязки и обработка йодом.

Поствакцинальная реакция

У новорожденных реакция появляется через 4–6 недель. Реакция в течение 2–3 месяцев подвергается обратному развитию. У ревакцинированных реакция развивается через 1–4 недели. На месте введения вакцины у 95 % вакцинированных образуется рубчик.

Противопоказания для вакцинации БЦЖ

1) недоношенность – масса тела при рождении менее 2500 г;

2) острые заболевания. В подобных случаях вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний, таких как внутриутробные инфекции, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденного, тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные проявления;

3) иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования;

4) генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у детей;

5) ВИЧ-инфекция у матери.

Детям, не привитым в период новорождения, после выздоровления вводят вакцину БЦЖ-М. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца (за исключением вакцинации против вирусного гепатита В) и после вакцинации БЦЖ.

Противопоказания для ревакцинации

1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии;

2) иммунодефицитное состояние, злокачественные заболевания крови, новообразования.

При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии. Прививки проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения;

3) положительная или сомнительная реакция Манту.

4) осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (коллоидный рубец, лимфаденит и др.).

Не проводятся прививки в случае контактов с инфекционными больными в семье, детских учреждениях и т. д. Вакцинацию проводят после окончания максимального срока инкубационного периода инфекционного заболевания.

Лица с временными противопоказаниями должны находиться на учете и под медицинским наблюдением. Прививки им проводят после выздоровления и соответствующих клинико-лабораторных обследований.

Применение туберкулезной (БЦЖ-М) вакцины для щадящей первичной иммунизации

Вакцина представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1 лиофилизированные в 1,5 %-ным растворе глутамината натрия.

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Прививочная доза содержит 0,025 мг вакцины БЦЖ-М в 0,1 мл раствора.

Показания к применению и дозы

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1) в роддоме – недоношенных новорожденных (с массой тела 2000 г и более) перед выпиской из стационара;

2) в отделениях для недоношенных – новорожденных (второй этап выхаживания) с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара;

3) в детских поликлиниках – детей, не получивших прививок в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации по мере снятия показаний;

4) на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией – всех новорожденных.

Детям старше 2 месяцев вакцинацию проводят после предварительной постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Вакцинации подлежат дети с отрицательной реакцией на туберкулин при отсутствии инфильтрата и наличии уколочной пробы (1,0 мм).

Интервал между пробой и вакцинацией должен составлять не менее 3 дней и не более 2 недель.

Поствакцинальная реакция

После введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде папулы диаметром 5–10 мм.

Нормальная прививочная реакция у новорожденных появляется через 4–6 недель.

В течение 2–3 месяцев, а иногда и в более длительные сроки, она подвергается обратному развитию.