Чтение онлайн

Направленность клинической медицины на максимально исчерпывающее представление о заболевании у человека связано с сугубо практической задачей – подобрать наиболее эффективное из возможных лечение. И чем выше уровень постижения заболевания, тем более эффективное лекарственное средство удается подобрать больному.

Основная особенность их взаимодействия заключается в том, что выявление специфического симптома на каком-либо из этапов диагностического поиска индуцирует нозологический поиск, при этом донозологический сохраняется до тех пор, пока не исключена, по мнению врача, возможность у больного других, не диагностированных на предыдущих этапах болезней, тем более что нозологический поиск вырастает как бы из донозологического, так как конечная цель последнего – обнаружение специфических симптомов болезни.

Поясним это положение на конкретном примере организации донозологической диагностики методом интервью. Число болезней слишком велико, чтобы начинать интервьюирование с нозологической диагностики, спрашивая потенциального больного обо всех известных медицинской науке специфических симптомах. Упростить эту сложную задачу позволяет донозологическая диагностика, основывающаяся всего лишь на двух типах вопросов, направленных на выявление, во-первых, хотя бы какой-нибудь жалобы, высказываемой больным самостоятельно, без наводящих на определенный специфический симптом подсказок, и, вовторых, обнаружение каких-нибудь жалоб со стороны органов и систем.

Первый тип вопросов формулируется примерно так: «На что вы жалуетесь?» В ответ врач рассчитывает получить прежде всего перечни общих жалоб (уро вень 1) и, если возможно, специфических симптомов, позволяющих построить первые диагностические гипотезы и начать нозологическую диагностику. При отрицательном ответе указанный вопрос может быть усилен серией наводящих на общие неспецифические жалобы вопросов: «А не снизилась ли у вас трудоспособность?» или «Не похудели ли вы?» и т. п.

Второй тип вопросов направлен на выявление местных симптомов в соответствии со «Схемой истории болезни» В.X. Василенко, например: «Нет ли у вас какихлибо неприятных ощущений со стороны живота?» или

«Не беспокоят ли вас боли?» На эти последние вопросы врач ожидает получить не только и не столько местные неспецифические (уровень II), сколько специфические признаки, которые позволили бы начать нозологический поиск.

Таким образом, проводя опрос (а также осмотр и лабораторно-инструментальное обследование) на донозологическом уровне, врач всегда надеется получить специфические симптомы для начала нозологической диагностики, а следовательно, донозологические опрос и обследование индуцируют и диагностику болезней. Именно потому выявление специфических жалоб для некоторой болезни не должно автоматически прекращать донозологический поиск специфических жалоб для других сопутствующих болезней, поэтому выяснение жалоб завершается лишь после исчерпания всех вопросов донозологического поиска уровней 1 и 2.

Аналогичная ситуация складывается и при осмотре больного: диагностический поиск не должен ограничиваться специфическими симптомами лишь ранее высказанной, пусть и очень правдоподобной, диагностической гипотезы, а включать и плановый осмотр всех указанных в «Схеме истории болезни» органов и систем, так как донозологическое обследование, не направленное определенной диагностической гипотезой, может неожиданно выявить симптомы другой болезни.

Когда среди жалоб отсутствуют специфические, а значит, нозологическая форма по жалобам не диагностируется, это обстоятельство не должно исклю чать интервьюирование больного по истории заболевания. Наоборот, особенности развития симптомов нозологически неопределенного заболевания в динамике могут способствовать возникновению диагностической гипотезы, а если этого не происходит, то суть донозологического опроса по истории заболевания заключается в том, что с его помощью выясняется последовательность развития неспецифических симптомов, не связанных какой-либо диагностической гипотезой.

Донозологическое, или так называемое плановое, обследование включает перечень лабораторно-инструментальных исследований, проводимых в отношении каждого больного, независимо от предполагаемого диагноза (общий анализ мочи, кала, крови, ЭКГ и т. д.). если после его завершения специфические симптомы так и не были обнаружены, а на основании выявленных неспецифических сохраняется глубокая уверенность в том, что обратившийся за помощью человек болен, то следует посоветоваться с более опытным коллегой. Когда и неспецифические симптомы малоубедительны, то отсутствие специфических служит обычно достаточным поводом для заключения, что обратившийся здоров или не страдает соматическим заболеванием. Это означает, что на самом начальном этапе взаимодействия с больным была совершена диагностическая ошибка – гипердиагностика соматического заболевания. Таким образом, очевидна чрезвычайно высокая ответственность врача, когда он выносит самое первое донозологическое заключение: болен ли обратившийся к нему за помощью человек, так как гипердиагностика требует необоснованного и обычно дорогостоящего обследования, средства от которого могли бы быть затрачены с большей пользой. Вместе с тем несвоевременная диагностика вредит больному, нередко уменьшая его шансы на выздоровление.

Логические основания построения диагноза можно представить в виде довольно сложной диагностической системы (компьютерной программы, например), которую обычно реализуют математики, работающие в этой области (см. Котов Ю.Б. Новые математические подходы к задачам медицинской диагностики. Серия «Синергетика: от прошлого к будущему», 2004). В повседневной практической работе врач тоже пользуется логическими правилами диагностики болезней, но не требующими сложных компьютерных вычислений, что не делает диагностику малоэффективной. Это связано с тем, что клиницист действует в рамках иерархической структуры принятия решений, что чрезвычайно эффективно в случаях поиска решений сложных интеллектуальных задач, к которым относится и диагностика болезней. Более того, на сегодня решение такого рода интеллектуальных задач в той полноте, в которой осуществляет ее человек (врач в нашем случае), не доступно никакой компьютерной программе.

Итак, практически используемые врачом логические основания диагностики болезней, представленные в данном разделе, базируются на иерархическом структурировании диагностического поиска, что в медицине называется этапами диагностики болезни. Следует заметить, что поскольку в процессе обучения врача эти правила явно не формулируются, то могут показаться на первый взгляд несколько непривычными. Однако любой алгоритм диагностики болезней, которыми сегодня насыщены практически все руководства по диагностике болезней, базируется именно на нижеописанных логических основаниях.

Процессы обоснования болезни и ее дифференцирования от схожих по проявлениям тесно связаны, так как в обоих случаях базируются на одном и том же наборе специфических и диагностических симптомов болезни, с одной стороны, а с другой – обоснование неявно включает в себя и процесс дифференцирования болезней.

Процесс обоснования болезни протекает в два этапа: 1) вначале из полученных у больного тем или иным способом признаков (симптомов) заболевания исключаются неспецифические; 2) затем для каждого из оставшихся специфических симптомов указывают перечень нозологических форм, при которых встреча ется рассматриваемый специфический симптом. В результате указанного процесса получается список болезней, возможность существования которых у больного обосновывается выявленным у него специфическим набором симптомов. Например, если больной жалуется на жажду (выпивает до 8 л воды в сутки) и общую слабость, то из процесса диагностического поиска исключается симптом «общая слабость», а оставшаяся специфическая жалоба «жажда» указывает на возможность у больного сахарного или несахарного диабета.

Таким образом, в процессе обоснования болезни не учитываются неспецифические симптомы, иначе врачу следовало бы принимать в расчет огромное количество возможных нозологий у больного, подлежащих дифференцированию. Выделяя у больного только специфические для болезней симптомы, врач очерчивает круг наиболее вероятных болезней. С одной стороны, выявленные у больного специфические симптомы обосновывают возможность соответствующих этим симптомам болезней. С другой стороны, принимая в расчет только выявленные у больного специфические симптомы, врач фактически проводит и первый этап дифференциальной диагностики болезней, так как исключает из диагностического поиска те болезни, на которые указывают неспецифические симптомы. Но процесс исключения из диагностического поиска части болезней и есть, по сути, дифференцирование болезней. И дифференциально-диагностический прием в этом случае сводится к игнорированию неспецифических симптомов.

Итак, в процессе обоснования и дифференцирования болезней используются только специфические (и, где это возможно, диагностические) симптомы. Именно поэтому при обнаружении диагностического признака (симптома) прекращается не только процесс обоснования, но и дифференцирования болезни. Специфические симптомы, обосновывающие определенную нозологию, потому лишь специфичны, что свойственны ограниченному кругу болезней, т. е. благодаря только своему дифференцирующему качеству они указывают на соответствующую нозологическую форму, имеющуюся у больного.