Чтение онлайн

Следовательно, прекращение обследования больного может быть обусловлено не только исчерпыванием высокоспецифических симптомов или диагностических процедур. В ситуациях, аналогичных рассмотренной, «недообследование» может быть оправдано следующими взаимосвязанными моментами: а) назначение пробного лечения предполагаемой болезни потенциально менее вредно для здоровья, чем проведение диагностической процедуры; б) диагностика по результату лечения сравнима с точностью высокотравматичной диагностической процедуры; в) уточнение диагноза с помощью диагностической процедуры существенно не повлияет на характер лечения больного, подбираемого и без нее.

Очевидно, в некоторых случаях проще отвергнуть диагностическую гипотезу, чем доказать ее правомочность.

Тогда обнаружение симптомокомплекса, нехарактерного для рассматриваемой гипотезы, все больше будет отдалять врача от первично предполагавшегося диагноза (см. рис. 1.7, симптомы 12, 13 и 14). Например, если больного беспокоят боли в области сердца (симптом 12), усиливающиеся при повороте корпуса (симптом 13) и не снимающиеся нитроглицерином (симптом 14), то диагноз ИБС при каждом новом из этих симптомов становится все менее вероятным (см. схему 1.6).

Если исходить из вышеуказанных общих положений, то в этой ситуации направленно формируется симптомокомплекс, который не может быть объяснен гипотезой ИБС.

Следует заметить, что не каждый симптомокомплекс изменяет вероятность предполагаемой болезни, что можно изобразить в виде «зацикливания» симптомов (см. рис. 1.7, симптомы 15, 16 и 17). Такая ситуация возникает, когда симптомы в сформированном врачом симптомокомплексе патогенетически взаимозависимы: наличие хотя бы одного из них обусловливает существование и всех остальных. В таком случае каждый новый симптом симптомокомплекса не несет никакой дополнительной диагностической информации. Например, если больного беспокоит полиурия (симптом 15), то она обязательно будет сопровождаться полидипсией (симптом 16) и сухостью во рту (симптом 17), а значит, выявление каждого последующего симптома из этого симптомокомплекса не усиливает обоснованности диагноза, допустим, сахарного диабета.

Таким образом, в клинической практике процесс обоснования диагноза, базирующийся на принципе достаточного основания, состоит как бы из трех составляющих частей: каждый новый симптом может приближать врача к предполагаемому диагнозу; не приближать и не удалять; удалять от него. Явное осознание этих качеств специфических симптомов и симптомокомплексов позволяет отсекать неинформативные направления диагностического поиска и тем самым существенно повышать его эффективность. Заметим, что в сложных клинических ситуациях реально проводимый диагностический поиск врачом даже высочайшего класса не идет строго прямолинейно к точному диагнозу с обязательным нарастанием вероятности (обоснованности) выдвинутой диагностической гипотезы после ответа на каждый поставленный врачом вопрос. Это может быть, например, связано с отсутствием у больного полного набора высокоспецифических взаимонезависимых симптомов, и потому после уточнения части из них (см. рис. 1.7, симптомы 18 и 19) приходится искать новый специфический симптомокомплекс (симптомы 20, 21 и 22), где комбинация двух симптомов (20 и 21) оправдывает необходимость назначения диагностического теста (22).

В заключение этого раздела опишем алгоритмы дифференцирования болезней, базирующиеся на принципах достаточного основания и альтернативности. На рис. 1.8 представлен алгоритм дифференцирования альтернативных диагностических гипотез.

На начальном, первом, этапе диагностического поиска в распоряжении врача имеется ограниченный набор жалоб, который может быть объяснен только одной из двух предполагаемых болезней (в силу их альтернативности). если направленный опрос, например по первой диагностической гипотезе (ДГ1 на рис. 1.8), выявит строго специфические признаки, т. е. симптомы, которых не может быть при альтернативной диагностической гипотезе (ДГ2), то с учетом принципа достаточного основания и альтернативности принимается ДГ1 и отвергается ДГ2, и на этом дифференциальнодиагностический поиск завершается. если не удалось выявить ни одного строго специфического симптома для ДГ1, то только в этом случае следует искать строго специфические признаки ДГ2, и при их обнаружении подтверждается ДГ2 и отвергается ДГ1. Однако может оказаться, что опрос не позволяет обнаружить строго специфические симптомы ни для одной из альтернативных гипотез. В таком случае их дифференцирование откладывается на последующие этапы интервьюирования и обследования больного, но алгоритм работы с альтернативными гипотезами, изображенный на схеме 1.8, справедлив для любого этапа диагностического поиска.

Рис. 1.8. Алгоритм дифференцирования альтернативных диагностических гипотез ДГ1 и ДГ2 полное наложение кругов означает совпадение симптомов дифференцируемых болезней (ДГ1 и ДГ2). С.С. пр. – строго специфические признаки; ДГ(+) – диагностическая гипотеза подтверждается; ДГ(—) – диагностическая гипотеза отвергается

Обсуждение алгоритма дифференцирования неальтернативных гипотез начнем с ситуации, когда обе они охватывают один и тот же набор симптомов у больного (рис. 1.9). Другие варианты будут освещены в процессе анализа алгоритма.

Рис. 1.9. Алгоритм дифференцирования неальтернативных диагностических гипотез ДГ1 и ДГ2 ДГ± – диагностическая гипотеза не может быть дифференцирована от альтернативной; ДГ(с+) – строго специфические симптомы обнаружены; ДГ(с—) – строго специфические симптомы не обнаружены. Остальные обозначения, как в схеме 1.7

В случае неальтернативных гипотез процесс дифференцирования не исчерпывается выявлением строго специфических симптомов или диагностического признака для одной из диагностических гипотез, так как подтверждение одной не исключает у больного сопутствующей другой неальтернативной болезни со сходной клинической картиной, и потому следует направленно искать по возможности строго специфические симптомы для каждой из дифференцируемых болезней. В итоге дифференциально-диагностический поиск в случае неальтернативных гипотез может завершиться одним из исходов (см. рис. 1.9), а именно обнаружатся диагностический или строго специфический симптомы: а) только для одной из диагностических гипотез (первой или второй); б) для обеих диагностических гипотез и в) ни для одной из диагностических гипотез. В ситуации «б» обе диагностические гипотезы следует считать обоснованными и дифференцированными, и, следовательно, больной страдает двумя неальтернативными болезнями с частично сходной клинической картиной. В случае «в» дифференцирование гипотез невозможно и следует вернуться к исходной позиции в алгоритме. Когда же симптомы одной диагностической гипотезы включаются в симптомокомплекс другой (вариант «а»), тогда та из них, которая имеет строго специфические (диагностические) признаки, считается обоснованной и дифференцированной от сходной, а другая, включенная в симптомокомплекс, – отдифференцированной и не может быть ни отвергнута, ни подтверждена.

Если к варианту «а» врач приходит после завершения максимально возможного обследования больного, то одну из неальтернативных гипотез можно исключить на основе принципа достаточного основания.

Выше проанализированы алгоритмы дифференцирования двух диагностических гипотез, хотя на практике нередко приходится дифференцировать большее число болезней. Дифференцирование и в таких ситуациях идет через попарное сравнение, поэтому описанные алгоритмы диагностического поиска применимы для любого числа дифференцируемых болезней.

Существуют как минимум три точки зрения по поводу того, что считать основной болезнью. По мнению больного, основными являются те проявления заболевания, которые доставляют наибольшее беспокойство, и именно на них он жалуется в первую очередь. Поэтому самая распространенная ошибка описания жалоб и истории болезни заключается в том, что они излагаются именно с позиций больного, а не врача.

Вторая, вероятно, наиболее оправданная методологически, позиция – считать основной ту болезнь, которая в наибольшей степени определяет тяжесть состояния, неблагоприятный прогноз для жизни или летальный исход. На этом обычно категорически настаивают патологоанатомы, и в той или иной степени разделяют такой подход интернисты широкого профиля (терапевты).

Третья точка зрения на основную болезнь исходит от так называемых узких специалистов (эндокринологов, урологов, хирургов и т. п.). Для них основной является та болезнь, которая лежит в сфере их специальности, а все остальные имеющиеся у больного нозологические формы – сопутствующие. Такой сугубо прагматический подход вполне имеет право на существование, так как позволяет специалисту сосредоточить внимание на тех проявлениях заболевания, где он в состоянии оказать наибольшую помощь. В такой ситуации задача терапевта – интегрировать описания специалистов в общую концепцию заболевания.

Что касается определения осложнений основной болезни, то, несмотря на кажущуюся очевидность это го понятия, путаница в этом вопросе огромная. Прежде всего необходимо уметь четко разграничивать понятия «проявление» и «осложнение» основной болезни. Если

под осложнением болезни понимать некоторую неосновную нозологическую форму, которая патогенетически обусловлена (вызвана) основной болезнью, то проявления и осложнения основной болезни относительно легко различаются: необходимо выделить специфические симптомы нозологической формы, которая является осложнением, тогда оставшиеся специфические симптомы окажутся проявлением основной болезни. Или, другими словами, проявления некоторой основной болезни – это комплекс симптомов, который наблюдается в начальной стадии основной болезни, пока ее не сопровождает другая, вызванная основной нозологической формой болезнь. Например, жажда, полиурия – проявления (симптомы) сахарного диабета, поскольку характерны для начальной стадии сахарного диабета, а диабетическая катаракта – нозологическая форма, его осложняющая. Однако и такое, казалось бы, однозначное определение отнюдь не всегда позволяет очертить круг осложнений основной болезни. Например, атеросклероз может рассматриваться по отношению к сахарному диабету как осложнение, или как проявление, или как сопутствующая болезнь, или даже как основная его причина, в зависимости от некоторых общенаучных, нередко априорных установок, основанных обычно на противоречивых результатах популяционных исследований, которые невозможно применить к отдельному больному.