Чтение онлайн

Неспецифическим симптомом «слабость» нельзя обосновать какую-либо болезнь. Но симптом «жажда» указывает на возможность у больного диабета, как сахарного, так и несахарного. И наличие этого специфического симптома тут же исключает огромное число болезней, сопровождаемых слабостью. Но если у больного, жалующегося на жажду, выявлен такой диагностический признак сахарного диабета, как высокий уровень глюкозы крови, то тем самым получает обоснование окончательный диагноз «сахарный диабет». Кроме того, благодаря диагностическому признаку (гипергликемия) не только обоснован диагноз сахарного диабета, но отдифференцирован (исключен) диагноз «несахарный диабет».

Продолжим рассмотрение общих принципов обоснования и дифференцирования болезней. После того как врач для всех выявленных у больного специфических симптомов сформировал перечень соответствующих им болезней, могут возникнуть 4 варианта типичных простейших взаимоотношений между болезнями и симптомами (рис. 1.3), которые определяют направление дифференцирования сходных болезней.

Как указывалось выше, если у больного найден диагностический признак Д1 (см. в а р и а н т А на рис. 1.3), то он окончательно обосновывает болезнь Н1 и ее дифференцирование, таким образом, также завершено (нет необходимости с чем-либо сравнивать). Например, выявленный диагностический признак «гликемия» в пероральном тесте толерантности к глюкозе более 11 ммоль/л через 2 ч от начала теста (признак Д1) свидетельствует только о сахарном диабете (болезнь Н1), т. е. указанный диагностический признак обосновывает сахарный диабет, одновременно дифференцируя его от любой другой болезни со схожими специфическими симптомами (например, жажда, полиурия).

Рис. 1.3. Основные (типичные) элементарные варианты (А – Д) взаимоотношений нозологических форм (Н1—Н9) и их специфических симптомов (С1—С4) и диагностических признаков (Д1—Д5)

Если у больного найден специфический симптом С1, который наблюдается как при болезни Н2, так и Н3 (в а р и а н т Б), то этот симптом обосновывает возможность у больного обоих заболеваний, и, следовательно, нужно проводить в этом случае дифференциально-диагностический поиск, который мог бы однозначно диагностировать одну из возможных болезней или обе. Например, жажда (симптом С1) наблюдается как при сахарном (Н2), так и несахарном (НЗ) диабете, и потому врач вправе подозревать у больного наличие обеих болезней, которые надлежит дифференцировать.

В случае в а р и а н т а В специфический симптом С2 у больного обосновывает возможность болезней Н4 и Н5, но наличие у больного и диагностического для болезни Н4 симптома Д2 однозначно указывает (обосновывает) диагноз Н4. Тем самым для нозологии Н4 диагностический поиск завершен и она отдифференцирована от болезни Н5. Более того, если болезни Н4 и Н5 не могут сосуществовать, то диагностирование болезни Н4 тут же исключает болезнь Н5 и тогда диагностический поиск болезни Н5 тоже завершен.

В качестве примера можно указать симптом «одиночный узел щитовидной железы» (С2). Он может быть как злокачественным (Н4), так и доброкачественным (Н5), но если проведена биопсия щитовидной железы и обнаружены гистологические признаки рака щитовидной железы (Д2), то тем самым диагностирован злокачественный узел и исключен доброкачественный и диагностический поиск завершен для обеих диагностических гипотез (доброкачественная или злокачественная опухоль).

Вместе с тем у больного могут быть и не взаимоисключающие болезни Н6 и Н7 с совпадающим специфическим симптомом С3 (в а р и а н т Г). Так как симптом С3 встречается не только при болезни Н6, но и Н7, то врач должен продолжить поиск специфических (или диагностических) симптомов болезни Н7, пока не будет выявлен, например, симптом, который бы встречался только при болезни Н7. если такой по иск увенчается выявлением диагностического признака для болезни Н7, тогда у больного две болезни и получается в итоге вариант Д на рис. 1.3. А если нет, то ситуация с дифференциально-диагностической точки зрения оказывается несколько неопределенной: верифицированная болезнь Н6 не исключает у больного возможность болезни Н7. В результате в варианте Г окончательное дифференцирование болезни Н5 от Н4 оказывается невозможным, если для болезни Н7 не найдется диагностического признака.

Практически такая ситуация может возникнуть у больного с верифицированным по гликемии сахар ным диабетом (диагностический признак Д3 для Н6), так как симптом «полиурия» (С3), к примеру, может быть и при несахарном диабете (Н7). При этом обнаружение сахарного диабета не исключает у больного несахарного диабета (это не взаимоисключающие заболевания). В связи с этим необходимо исследование диагностического для несахарного диабета признака, чтобы исключить или подтвердить диагноз несахарного диабета.

В а р и а н т Д характеризуется тем, что обнаруженные у больного диагностические признаки Д4 и Д5 окончательно обосновывают болезни Н8 и Н9, а специфический симптом С4 свойствен обеим нозологиям и их не дифференцирует и потому обладает меньшей обосновывающей силой, чем Д4 и Д5 в отдельности. Следовательно, в ситуации Д симптом С4 при обосновании комплексного диагноза, включающего Н8 и Н9, можно опустить. Очевидно, что в варианте Д процесс обоснования, а вместе с ним и дифференцирования завершен, так как для схожих по специфическим симптомам и потому подлежащих дифференцированию болезней получены диагностические признаки.

Как видно из описания рис. 1.3, дифференцирование обоснованных и при этом сходных по проявлениям болезней необходимо продолжать лишь в случаях Б и Г, т. е процесс дифференцирования заключается в том, что путем поиска диагностического признака для каждой из возможных и сходных по проявлениям болезней вариант Б вначале приводится к варианту В или Г, а последний, в свою очередь, – к варианту Д.

При этом следует иметь в виду, что проведение, например, диагностического теста Д3 в случае положительного результата подтверждает наличие у больного нозологической формы Н6, а в случае отрицательного – окончательно исключает болезнь Н6. Но если специфический симптом С3 свойствен только двум болезням (Н6 и Н7), то после исключения диагностическим тестом Д3 болезни Н6 симптом С3 оказывается у больного характерным лишь для болезни Н7, и тем самым он в этом частном случае из специфического превращается в диагностический. В итоге вариант Г распадается на два варианта А. Описанный прием является типичным в дифференциальной диагностике методом исключения. его обычно применяют, когда, с одной стороны, для основной предполагаемой болезни отсутствует или малодоступен диагностический признак, а с другой – у больного наблюдается ее высокоспецифический симптом, т. е. встречаемый при одной-двух других дифференцируемых нозологических формах, для которых имеется или легкодоступен диагностический признак. В частности, гипертоническая болезнь диагностируется по специфическому признаку «повышенное артериальное давление» методом исключения симптоматических гипертоний (альдостерома, феохромацитома и др.), для которых есть диагностические признаки (повышенный уровень альдостерона, катехоламинов и т. п.).

Рис. 1.4. Методы сведения двух сложных вариантов взаимоотношений между специфическими симптомами и соответствующими нозологическими формами к типичному элементарному варианту Б с последующим дифференцированием по цепочке В или Г, Д или Г, А

Поскольку в процессе дифференцирования одномоментно сравниваются лишь 2 нозологии, то более сложные взаимоотношения между специфическими симптомами и соответствующими им болезнями всегда можно и следует сводить к одному из четырех простейших вариантов Б, В, Г или Д, что делает процесс дифференцирования обозримым. Тем более что других простейших типов взаимоотношений, кроме А – Д, не существует!

На рис. 1.4 показаны наиболее часто встречаемые в клинической практике сложные взаимоотношения между специфическими симптомами и болезнями и методика их сведения к простейшим типам Б, В или Г.

Когда два симптома С1 и С2 одновременно обосновывают две болезни Н1 и Н2, их можно объединить в симптомокомплекс (С1 + С2) (1-й шаг на рис. 1.4, а). В результате получается элементарный вариант обоснования Б. Например, больного беспокоят жажда (С1) и полиурия (С2), которые обосновывают у него возможность сахарного (Н1) и несахарного (Н2) диабета. Формируя из полиурии и полидипсии симптомокомплекс, отражающий нарушение водного обмена с окружающей средой, получаем типичный вариант обоснования Б. Когда две болезни обоснованы по варианту Б, дифференциальная диагностика между Н1 и Н2 заключается в преобразовании варианта обоснования Б в окончательный В или вначале в Г, а затем окончательный Д, в зависимости от дифференциально-диагностических возможностей (рис. 1.4, а). В приведенном клиническом примере, чтобы дифференцировать сахарный диабет от несахарного, необходимо вначале определить гликемию, что может доказать (обосновать) наличие сахарного диабета (вариант Г). Проведя пробу с антидиуретическим гормоном, получаем диагностический критерий несахарного диабета (Н2), т. е. вариант Д, и на этом заканчиваем процесс дифференцирования сахарного и несахарного диабета. Заметим, что в конечном счете могут быть верифицированы у больного оба заболевания, одно из дифференцируемых или ни одного.

Если симптомы С1 и С2 обосновывают три болезни Н1, Н2 и НЗ, то для перехода к элементарным вариантам следует вычленить 2 болезни и обосновывающий их симптом С1; в результате получается вариант Б (см. 1-й шаг на рис. 1.4, б). Дифференциально-диагностический поиск после этого проходит ранее разобранным путем: к варианту Г (2-й шаг), затем Д (3-й шаг). После этого рассматривают 2 болезни Н2 и НЗ и обосновывающий их симптом С2 (4-й шаг). Следует заметить, что с учетом проведенного ранее дифференцирования Н1 и Н2 между Н2 и НЗ и обосновывающими их симптомами возникает вариант взаимоотношений Г, который после проведения дифференцирующего диагностического теста, исключающего НЗ, переводится в вариант А (шаги 5-й и 6-й).