Чтение онлайн

Следовательно, сенсорная сигнализация, поступающая со стороны перестроенного органа движения, не в состоянии на ранних этапах восстановления вступить в связь и активировать высшие зрительно-пространственные гностические образования. С другой стороны, участие этих высших гностических образований – двигательно-пространственных образов или схем – составляет, как мы думаем, необходимое условие сознательного, произвольного выполнения заданного движения, независимо от того, с какими промежуточными инстанциями и «фоновыми уровнями» (если воспользоваться термином А.Н. Бернштейна) связана их реализация.

Мы это особенно подчеркиваем, так как мы склонны придавать принципиальное значение самому факту высшей гностической организации специфически человеческих движений, которые первоначально формируются всегда в качестве действий, т. е. как целенаправленные и сознательные процессы, впоследствии автоматизирующиеся, но все же сохраняющие черты своего происхождения.

С этой точки зрения, различие задач на произвольное движение по создаваемым ими условиям афферентации состоит прежде всего (хотя и не единственно!) в том, с какой, образно говоря, стороны активируются требуемые интерсенсорные, строящиеся в нормальных случаях на зрительной основе, гностические синтезы – схемы движения: со стороны измененной проприоцепции или со стороны зрения, вся сфера которого осталась сохранной. Это и уясняет ту особо важную роль, которую играет зрение на начальных стадиях восстановления движений – на стадиях сознательного управления ими. Восстановление идет, очевидно, по пути, противоположному тому пути, по которому шло развитие. В то время как генетически высшие оптико-пространственные синтезы формировались в движении и роль главного интегратора зрительных ощущений играла проприоцепция, восстановление проприоцептивного управления движением происходит, начиная со зрительно-гностического, так сказать, с конца.

Последнее очень ясно видно в тех случаях, когда глубокая реконструкция руки производится у лиц, потерявших одновременно с потерей кисти также и зрение. У этих больных наблюдается особенно глубокая «осязательная агнозия», и налаживание движения идет у них обычно чрезвычайно медленно, во много раз медленнее, чем у зрячих.

В последнее время нами была начата применительно к этим больным экспериментальная разработка активных методов воспитания движения руки после сделанной им операции по Крукенбергу. Пока мы располагаем в этом направлении лишь самыми первыми данными, но и они являются достаточно выразительными.

Путь, который сейчас вырисовывается здесь, – это путь упражнений в «познании рукой», путь восстановления осязательно-кинетического гнозиса. Для этого мы пробовали применять два различных метода. Первый из них состоит в сопряженном употреблении неоперированной руки, выполняющей роль гида, и реконструированной руки, ставшей «агностиком». Другой метод заключается в том, что больному раньше детально описывают предмет, который он должен будет узнать, вызывают возможно более отчетливый образ его в сознании больного, а затем дают ему возможность ознакомиться с этим предметом осязательно-двигательным способом. Как показывают первые результаты, полученные при работе с простейшими предметами и формами, последний метод весьма эффективен: уже на протяжении одного сеанса происходит значительный сдвиг.

Таким образом, экспериментально-психологическое исследование распада тех сложных гностических образований, которые делают возможным у человека выполнение произвольных, сознательно-целенаправленных движений, раскрывает и путь их реинтеграции. Реинтеграция эта происходит, вообще говоря, в процессе самого движения, выполняющего под контролем зрения пространственно-целевые или предметные действия. В дальнейшем в ходе воссоздания соответствующих «функциональных систем» (Анохин) [282] происходит образование устойчивых координационных автоматизмов и сужение афферентации за счет изменения роли зрения или даже его полного выключения, однако лишь после того как проприоцептивные сенсорные синтезы вновь приобрели свой специфически человеческий гностический характер.

Эти общие итоги изучения проблемы функционального ограничения движения, возникающего вследствие изменения условий управления движением, созданного травмой, хорошо резюмирует тот центральный методический принцип, который мы специально выделяем – принцип восстанавливающего обучения, именно обучения, а не механической тренировки (А.Н. Леонтьев и А.В. Запорожец) [283] .

Движения человека являются продуктом огромного опыта, накопленного в процессе его онтогенетического развития, опыта, который является в такой же степени сенсорным, гностическим, как и двигательным. Этот опыт в какой-то своей части зачеркивается в результате произошедшей анатомической реконструкции руки и должен быть восстановлен вновь. Он может восстановиться и сам по себе, стихийно, в процессе практического овладения движениями в условиях быта или, что гораздо лучше, в условиях труда. Однако мы обязаны найти более короткие, более эффективные пути; одним из них и является путь специального восстанавливающего обучения движению.

В заключение мы кратко остановимся на второй проблеме, выдвигаемой исследованием функциональных ограничений движения.

Описанные изменения в сложных сенсорных образованиях, с которыми связано выполнение движения, составляют лишь один круг явлений, зависящих от поражения костей и мягких тканей руки. Другой возникающий при этом круг явлений относится к происходящему изменению тонической, в широком смысле этого понятия, функции [284] .

Эти явления были обнаружены еще в экспериментах А.Г. Комм. Особенно же отчетливо их обнаружило исследование координации бимануальных рабочих движений (строгание рубанком), проведенное Я.З. Неверович. Как известно, нажимные усилия рук при строгании чередуются, переходя от одной руки к другой. Однако графические записи показывают, что в нормальных случаях ни у профессионалов, ни у испытуемых, вовсе не умеющих строгать, полного выключения усилий руки фактически ни в один из моментов процесса не наблюдается. Наоборот, в случае поражения одной из рук у больных, как владевших прежде навыком строгания, так и у больных, не владевших этим навыком, вначале пораженная рука как бы вовсе выпадает в определенные моменты из процесса, и соответствующая кривая записи ее усилий выравнивается на соответствующем участке в совершенно прямую линию. Это происходит именно в те моменты, когда наступает очередь преимущественной активности здоровой руки. Таким образом, больная рука хотя и участвует в бимануальном движении, но она активна лишь тогда, когда должна выполнять относительно самостоятельную роль, когда с нее это прямо «спрашивается»; зато, как только она может прекратить свои усилия и полностью передать их здоровой руке, она немедленно выключается из процесса.

Подобная же «нерадивость» пораженной руки на начальных этапах восстановления обнаруживается и специальными опытами (А.В. Запорожец). В этих опытах перед испытуемыми располагался полукругом ряд предметов, из числа которых он должен был брать те, которые ему последовательно указывались экспериментатором. В нормальных случаях испытуемый обычно пользуется при этом той рукой, которой удобнее взять указанный предмет: когда он лежит справа, то правой, когда слева – левой. Если, однако, называть испытуемому предметы, лежащие так, чтобы он пользовался несколько раз подряд одной и той же рукой (например, предметы, которые лежат слева), то у него вырабатывается установка на движение именно этой рукой. Поэтому если теперь ему указать предмет, лежащий с противоположной стороны, то он все же возьмет его той же рукой, хотя это удобнее сделать уже другой рукой.

Иначе обстоит дело при исследовании испытуемых с поражением руки. На ранних стадиях восстановления эти испытуемые по собственной инициативе вовсе не пользуются больной рукой, хотя требуемое движение ею может быть легко выполнено. Они как бы вовсе игнорируют возможности своей больной руки, вернее – она сама как бы уходит из этих возможностей. Поэтому даже прямая инструкция пользоваться в нужных случаях больной рукой действует лишь очень короткое время и испытуемый снова и снова «забывает» о ней. Чтобы заставить больную руку действовать, нужно всякий раз сделать специальное усилие, нужен приказ, специально ей адресованный. Это – проявление так называемой установки на щажение.

На последующих стадиях восстановления эта установка исчезает и появляются двигательные установки, характеризующиеся повышенной избирательностью: у испытуемых, прошедших через «тренировочную» серию опытов, создающих установку на определенный двигательный прием (например, на захватывание предмета всей кистью или, наоборот, только кончиками пальцев), эта установка в «критических опытах» выявляется ярче на больной руке, чем на здоровой.

Последний этап, предшествующий возвращению к нормальным установкам, – это этап установки на «сверхактивность» больной руки. «Она (больная рука) зудит у меня на работу» – так описал этот этап один из наших больных.

Что скрывается за этими особенностями установок пораженной руки? Могут ли они быть объяснены особенностями самой моторной импульсации, например торможением соответствующих импульсов, адресуемых к больной руке? Мы имеем основание думать, что механизм наблюдаемых явлений более сложен и что он связан с извращением регуляции самой «настройки» мышечной периферии по отношению к приходящим импульсам, т. е. с регуляцией ее тонуса, управление которым также совершается на основе измененной травмой проприоцепции, но по совершенно другим путям и под прямым влиянием симпатической нервной системы. Последнее, по-видимому, и создает известную автономность изменений установки, которая выражается в том, что хотя в каждом отдельном случае путем специального усилия движение может быть произвольно вызвано, но произвольно изменить саму установку, совершенно, по-видимому, невозможно; простое повторение произвольных усилий в некоторых случаях способно вызвать даже противоположный желаемому эффект и только еще больше подчеркнуть отрицательную установку. Изменения двигательной установки достигаются совершенно иначе, воздействиями на внутренние установки личности больного, на эмоциональную его сферу, т. е. путем воздействия воспитательного типа.