Чтение онлайн

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание рубанком с серией ручек уменьшающегося диаметра. Долбежка. Поперечное пиление ножовкой с расширенной рукояткой для работы двумя руками.

Слесарные операции. Распиловка. Нарезка резьбы. Рубка зубилом. Отвинчивание и завинчивание гаек левой рукой.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Ударные работы и строгание с левой руки. Вытаскивание гвоздей клещами.

Слесарные операции. Опиловка с левой руки. Рубка зубилом малых изделий. Работа плоскогубцами и т. д.

Мы считаем особенно необходимым подчеркнуть, что приведенные программы, как и все другие известные нам программы, отнюдь не могут использоваться механически. Они должны служить лишь опорными схемами для программ, намечаемых применительно к каждому отдельному индивидуальному случаю. Следующие примеры иллюстрируют работу по индивидуализации программы трудотерапии.

Больной Ч. получил 3/V 43 г. сквозное пулевое ранение левого предплечья с переломом лучевой кости и касательное ранение мягких тканей левой кисти. На предыдущих этапах эвакуации – шина Крамера, гипс. Общая длительность иммобилизации пораженной руки – 1 месяц. 30/VI поступил в восстановительный госпиталь. Некоторое ограничение движений в плечевом суставе (вперед 96°, отведение 90°) и в локтевом суставе (сгибание 55°, разгибание 155°). Значительное ограничение объема и силы движений кисти и пальцев. (Сгибание кисти 15°, разгибание 25°.) При сжимании кисти в кулак концы III и IV пальцев не доходят до ладони на 3–6 см. Сила сжатия кисти в кулак 0. Супинация и пронация предплечья ограничены и болезненны. 9/VII больной начинает работать в столярных мастерских. В качестве основной задачи трудотерапии лечащий врач указывает на необходимость восстановления объема и силы движений кисти и пальцев и ротации предплечья. Однако вследствие значительного ослабления силы кисти к этой задаче невозможно подойти прямо. Приходится разбивать лечебно-педагогический процесс на два этапа. На первом этапе больному даются операции, требующие в основном активного участия менее нарушенных у него движений в плечевом и локтевом суставе. Одновременно эти операции требуют статической работы мышц кисти и пальцев. Больной строгает рубанком со специальной ручкой, занимается долбежкой, удерживая стамеску в левой руке. Пилит станковой пилой двумя руками. Работая так в течение месяца, больной обнаруживает значительное повышение общей работоспособности больной руки (количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя, снижается с 67 до 31, глубина распила ножовкой за 30 с увеличивается с 1 до 2,5 см и т. д.), значительно возрастает сила сжатия кисти в кулак (с 0 до 7,5 кг). На этом основании больного переводят на следующий этап трудотерапии, где ему даются задания, требующие более активного участия дистальных звеньев руки (ударные движения левой рукой, пиление ножовкой, работа отверткой). Происходит дальнейшее увеличение общей работоспособности больной руки. С 15/VII по 3/IX количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя, снижается с 67 до 15. Сила кисти возрастает от 0 до 10,5 кг, сгибание кисти от 15° до 40°, разгибание от 25° до 40°. При значительных нарушениях движений в проксимальных звеньях руки приходится идти по направлению, противоположному намеченному в приведенном только что примере. Такому больному дают трудовые задания, требующие максимального участия более сохранных кисти и пальцев, и лишь на этом фоне постепенно втягивают в работу пораженное плечо или предплечье.

Больной А. получил 8/III 43 г. ранение осколком мины левого плеча с повреждением кости. Длительность иммобилизации 1,5 месяца. При поступлении 30/VI 43 г. в восстановительный госпиталь обнаруживает значительное ограничение объема движений в проксимальных звеньях левой руки (плечо: вперед 30°, в сторону 30°; предплечье: разгибание 140°, сгибание 50°). Сила сжатия кисти в кулак значительно снижена (динамометрические показатели – 0). На 1-м этапе больному дают, главным образом, работать правой рукой, используя левую в качестве вспомогательной. Даются задания, требующие небольшого объема движений в проксимальных суставах пораженной конечности (опиловка мелких изделий, распиловка металла, удерживание больной рукой зубила при рубке металла). За месяц работы увеличивается общая работоспособность больной руки (количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя, снижается с 172 до 50, глубина распила ножовкой за 30 с увеличивается с 0,2 см до 3,3 см и т. д.). Увеличивается сила кисти с 0 до 10 кг. Тогда больного переводят на 2-й этап, требующий активных, значительного объема движений в проксимальных звеньях больной руки (стругание, фугование, продольное пиление станковой пилой и т. д.). Вскоре больной переходит и к завершающему 3-му этапу. В результате месяца работы по этим заданиям у больного отмечается дальнейшее увеличение общей работоспособности пораженной руки и значительное увеличение угловых показателей движений в плечевом суставе (за все время работы в мастерских трудотерапии объем движения плеча вперед увеличился с 30° до 80°, в сторону с 30° до 80°). 30/VIII 43 г. больной выписан в часть (нестр.).

В восстановительной трудотерапии после ранений руки особенно серьезным является вопрос об использовании компенсаций.

Как мы видели, компенсации являются необходимым моментом восстановления, той ступенькой, которая ведет больного к нормальному осуществлению функций. Но компенсации могут становиться и злом лечебно-восстановительной работы, когда они устойчиво и полностью выключают пораженную группу мышц.

Каковы же критерии оценки компенсации и как нужно в каждом отдельном случае решать вопрос о том, имеет ли данная компенсация положительное или отрицательное восстановительное значение? Так как большинство трудовых операций составляется из комплекса самых разнообразных движений и требует участия разнообразных мышц руки, то в большинстве случаев компенсация не выключает целиком пораженную группу мышц, а лишь переводит ее на менее ответственные роли, перенося основную нагрузку на другую, сохранную мышечную группу.

Если это так, то необходимо всякий раз выяснять, на какую роль перешла пораженная группа мышц при данном компенсаторном приеме и, в зависимости от этого, оценивать его значение в восстановительном процессе. Например, больной с повреждением лучевого нерва не может захватывать предметы обычным способом вследствие нарушения функции разгибателей. В порядке компенсаторного приема подобного рода больные часто начинают работать рукой, повернутой ладонью кверху, достигая разгибания в лучезапястном суставе механически, за счет тяжести самой кисти и удерживаемых ею предметов. На известном этапе восстановления такая компенсация имеет положительное значение, так как она открывает возможность для тренировки мышц-сгибателей, вторично страдающих при такого рода нарушениях и, кроме того, дает тренировку кисти в пассивном разгибании. Наоборот, компенсаторный прием фиксации кисти у таких больных, заключающийся в максимальном сгибании ее в лучезапястном суставе (при работе молотком и другими инструментами), имеет отрицательное значение, так как он абсолютно исключает необходимость в функционировании разгибателей кисти и допустим лишь на самой ранней стадии первоначального включения больного в труд.

Таким образом, лечащему врачу и инструктору трудотерапии нужно внимательно следить за компенсаторными приемами, возникающими в процессе работы у больного, преодолевая вредные компенсации, мешающие ходу восстановительного процесса и допуская, до поры до времени, компенсации, служащие как бы ступеньками к нормальному осуществлению двигательных функций.

Важное значение имеет нахождение общих принципов классификации компенсаторных приемов, выступающих в труде больных с повреждениями верхних конечностей, с точки зрения их роли в процессе восстановления. Хотя у нас нет еще достаточных оснований для окончательных выводов по этому вопросу, но некоторые положения все же могут быть уже намечены.

Как показывают наши наблюдения, при прочих равных условиях, гомосистемные компенсации или, как мы их называем, компенсации-транспозиции, обладают большей восстановительной ценностью, чем компенсации гетеросистемные. Гомосистемные компенсации представляют в большинстве случаев временные динамические изменения, которые всегда имеют тенденцию уступить свое место нормальному способу работы, обычно более совершенному и менее утомительному. Гетеросистемные же компенсации представляют часто полное извращение структуры движения, от которого нет прямого пути к нормальному осуществлению функции.

Каковы простейшие, внешние симптомы этих различных типов компенсаций, позволяющие отличить их при наблюдении за больным в мастерских трудотерапии?

Во-первых, гомосистемные компенсации у больных с повреждением конечности очень часто имеют свои аналогии и в норме, при значительных рабочих нагрузках, при утомлении и т. д. Таковы, например, все типичнейшие для гомосистемных компенсаций случаи смещения нагрузки с дистальных на проксимальные звенья конечности.

Когда больной, у которого имеются ограничения движений кисти, помогает себе в работе движениями предплечья, плеча и даже корпуса, то подобное втягивание в процесс более широких групп мышц можно наблюдать в некоторых случаях и в норме. В отличие от этого большинство гетерогенных компенсаций производит даже внешнее впечатление чего-то необычного, извращенного. Таков, например, способ больных с повреждением лучевого нерва манипулировать с предметами кистью, максимально согнутой в лучезапястном суставе.

Во-вторых, гетеросистемные компенсации, в отличие от гомосистемных, как правило, приводят к нарушению правильного приема работы, к изменению характера движения самого инструмента.

Например, больной вместо того чтобы создать вращение ручки молотка при ударном движении и заставить боек перемещаться с большей скоростью, чем его собственная рука, начинает «прикладывать» молоток к гвоздю, снижаясь, таким образом, на более примитивные приемы работы. Аналогичные изменения нами наблюдались при строгании и пилении.

Поэтому важным условием борьбы с гетеросистемными компенсациями является обучение больного правильным приемам работы. К сожалению, на эту сторону дела у нас обращают недостаточно внимания, хотя обучение правильному приему пользования инструментом, проведенное вначале с минимальными нагрузками и в минимальном объеме движения при допущении даже некоторых динамических гомосистемных компенсаций, уменьшает опасность возникновения вредных, стойких замещений и оказывает огромное положительное влияние на восстановление пораженной двигательной функции.

Перестройка двигательных систем и возникновение различных компенсаторных приемов являются не только обычными спутниками восстановления двигательной функции, но, как мы это пытались показать выше, в известной степени являются и необходимым условием такого восстановления. Иначе говоря, некоторые виды компенсаций на определенном этапе восстановления обладают известной восстановительной ценностью. Необходимо учесть это обстоятельство при разработке методики трудотерапии и попытаться дать правильное направление образованию компенсаторных приемов у больного.

Вещественным выражением этого принципа является изготовление и применение различного рода специальных инструментов и приспособлений, облегчающих больным с различного рода двигательными дефектами выполнение трудовых операций. Специальные инструменты получили в настоящее время широкое распространение в практике трудотерапии в СССР, Англии и США [265] . Однако принципиальные вопросы восстановительной роли разных типов инструментов и методики их применения разработаны еще недостаточно.

На первых этапах восстановления часто оказывается существенным вообще вовлечь больного в работу, создать для него такие условия, которые бы позволили ему осуществлять трудовые операции, несмотря на наличие дефекта. При значительных нарушениях движения больной выполнить трудовое движение с помощью обычных инструментов не может. В этих случаях и должны быть использованы специальные инструменты. Например, при ограничении сгибания кисти и пальцев даются инструменты с ручками увеличенного диаметра, что позволяет больному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы. Важно, однако, чтобы специальные инструменты не только позволяли вовлечь в работу нарушенные двигательные функции, но чтобы они стимулировали их к дальнейшему восстановлению.

Для этого необходимо: во-первых, дать больному серию специальных инструментов, постепенно подводящих его к нормальным способам работы; во-вторых, так конструировать приспособления, чтобы между требованиями, предъявляемыми инструментом, и наличными возможностями органа было некоторое расхождение, которое и толкало бы функцию на дальнейшее восстановление. Например, диаметр ручки, предлагаемой больному, должен быть несколько меньше той, которую он охватывает без труда, сила пружины в специальных клещах должна быть несколько меньше той, которая позволяет больному без особого усилия их раскрыть. Словом, сам инструмент должен толкать больного на увеличение силы и объема нарушенного движения.

В свое время мы совместно с С.Я. Рубиншейн разработали серию специальных инструментов применительно к различным нарушениям функции руки [266] .

Работая с больными, у которых поражено плечевое сплетение, приходится вначале прикреплять парализованную руку к инструменту для того, чтобы обеспечить ей возможность пассивного движения. Когда это вовлечение в пассивное движение больной руки достигнуто, следует попытаться переключить ее на более активные функции; сняв, например, ремень с деревянной подушки специального рубанка, можно постепенно приучать больного самостоятельно удерживать руку на инструменте во время работы. По-видимому, в процессе восстановления функции медленного, длительного «тонического» сокращения мышц появляются раньше, чем быстрого, дифференцированного, «фазического» сокращения, и поэтому напряженное удерживание определенной позы осуществляется раньше, чем активное движение.

Рис. 43. Специальный рубанок

На дальнейших этапах восстановления следует следить за тем, чтобы начавшие появляться двигательные функции максимально втягивались бы в работу. Для этого также необходимо иногда пользоваться специальными инструментами, так как в обычных условиях ослабленная или ограниченная по объему функция еще не может осуществиться.

Рис. 44. Стамеска с двойной ручкой

При ограничении сгибания кисти и пальцев даются ручки к инструментам с большим диаметром, что позволяет больному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы (см. рис. 43). При нарушении функции разгибателей кисти и пальцев больному даются клещи с пружиной (наподобие садовых ножниц), облегчающие ему разгибание. При параличе, ослаблении или контрактурах мышц, приводящих в движение пальцы, больной пользуется стамеской с двойной ручкой, позволяющей удерживать инструмент без помощи пальцев (см. рис. 44). При поражении локтевого нерва больному дается киянка или молоток с конусообразной деревянной подушкой, позволяющей включить в труд последние два пальца, которые при обычных условиях работы остаются не у дел.

Специальные инструменты по их восстановительному значению и роли, которую они выполняют в функционировании больного органа, могут быть разбиты на следующие группы:

1. Инструменты, выключающие пораженное звено больной руки из процесса и позволяющие перенести рабочую нагрузку на ее сохранные звенья. К таким приспособлениям относятся, например, деревянная подушка к рубанку, позволяющая перенести место приложения силы с кисти на предплечье, или двойная ручка для стамески, позволяющая перенести нагрузку с пальцев на ладонную сторону кисти.

2. Приспособления, прикрепляющие больную руку к инструменту и, таким образом, позволяющее ее втянуть в пассивные движения. К числу таких приспособлений относятся площадки и подушки для прикрепления больной руки к пиле или рубанку. Вся рабочая нагрузка в этих случаях падает на здоровую руку.

3. Инструменты, включающие в работу больной орган, который при обычных условиях должен был оставаться бездеятельным. К числу подобных инструментов относятся утолщения ручки для рашпилей, стамесок, рубанков и т. д., позволяющие больным с ограничением сгибания кисти в кулак все же удерживать инструмент и работать им обычным образом. При подборе серии подобных инструментов, предъявляющих все большие требования к пораженной функции, они стимулируют ее восстановление.

4. Приспособления, которые исключают замещающие движения и позы. К числу таких приспособлений принадлежат, например, барьерчики, препятствующие больному компенсировать недостаток движений в плечевом и локтевом суставах наклоном корпуса при строгании и т. д.

Одним из недостатков разработанных нами первоначально специальных приспособлений была их неизменяемость. Приходилось к каждому отдельному случаю нарушения делать специальный инструмент, и каждая новая стадия восстановления требовала существенной его переделки. Практически сложность производства и переделки специальных инструментов могут привести к тому, что приспособления будут подбираться неточно, приблизительно, а это будет отрицательно влиять на процесс трудотерапии. В связи с этим мы разработали серию динамических специальных приспособлений и инструментов, самая конструкция которых позволяет легко менять их в соответствии с дефектом или переходом к новой стадии восстановления. К числу таких динамических приспособлений принадлежит, например специальный верстак, позволяющий помещать доску при строгании на различной высоте и под различным углом к плоскости пола, что изменяет требуемые углы разгибания и сгибания в локтевом и плечевом суставах.

Рис. 45. Рубанок с вращающейся ручкой

Рис. 46. Рубанок с накладным передним рожком

Аналогичной же цели служит ручка на полуфуганке для правой руки, которая закреплена на металлической оси и может устанавливаться под различными углами к плоскости инструмента (см. рис. 45). Для случаев различных ограничений сгибания отдельных пальцев была сконструирована ручка, составленная из деревянных дисков различных диаметров, которые могут надеваться в различной последовательности на стержень, закрепленный на инструменте, наподобие детских пирамидок (см. рис. 46). Наконец, для больных с ограничением сжимания кисти в кулак была сделана специальная ручка, которая могла расширяться или сужаться применительно к различным степеням ограничения и разным стадиям восстановления функции (рис. 47).

Рис. 47. Киянка с расширяющейся ручкой

Итак, в отличие от тех специальных инструментов и приспособлений, которые предназначены для инвалидов со стойкими нарушениями двигательных функций, специальные инструменты, применяемые в восстановительной трудотерапии, должны играть временную, вспомогательную роль, как ступеньки, по которым больной постепенно поднимется до нормального осуществления двигательных функций руки.

Глава X

Трудотерапия, лечебная физкультура и восстановительное обучение

1

Данные исследования механизмов и динамики восстановления движений руки, нарушенных вследствие перенесенного ранения, позволяют прийти к выводу о важном лечебно-восстановительном значении труда. Этот вывод, однако, отнюдь не снимает вопроса о применении других функциональных методов. Как раз наоборот: раскрытие конкретной роли труда в процессе восстановления приводит нас к пониманию также и ограниченности его возможностей, а следовательно, и к проблеме соотношения трудотерапии и других функциональных двигательных методов.

Остановимся раньше на более простом вопросе о соотношении восстановительной трудотерапии и лечебной физкультуры.

Мы имеем теперь возможность подойти к этому вопросу не как к простой альтернативе – или трудотерапия, или лечебная физкультура, – и, тем более, не как к проблеме их механического «синтеза», но как к задаче построения единой динамической системы мероприятия, по-разному включающей в себя и труд, и лечебно-гимнастические упражнения, в зависимости от течения и стадии восстановительного процесса.

В поисках оснований, которые позволили бы ответить на этот вопрос, мы прежде всего наталкиваемся на факт расхождения анатомо-физиологических возможностей органа и его функциональной пригодности и на своеобразно одностороннее развитие функций в процессе труда, что особенно ярко выступает в процессе восстановления пораженной функции. В трудовых операциях, как мы это видели, используется лишь оптимальная зона наличной подвижности органа, и, таким образом, его практическое функционирование оказывается гораздо уже его анатомо-физиологических возможностей. Но в другом отношении оно гораздо больше их, ибо в пределах этого формально узкого диапазона развертывается неожиданно богатая гамма движений.

Очевидно, развитие последней не идет параллельно развитию отдельных компонентов произвольной двигательной активности; функциональная подвижность не пропорциональна или, во всяком случае, не прямо пропорциональна объему активных движений конечности.

Невозможно поэтому оценивать восстановительное значение труда, рассматривая его лишь в качестве набора отдельных движений, производимых с большим или меньшим усилием в течение значительного времени. Против такого механического понимания трудотерапии говорит вся глубина различий в психофизиологических особенностях трудовых операций и гимнастических упражнений, – различий, хотя и не охватывающих всей специфики труда, но все же достаточных, чтобы показать недопустимость его отождествления с элементарными формами движений.

С другой стороны, следует отметить не менее сложное положение также и вопроса о различных методах и формах лечебной физкультуры. Что в системе лечебной физкультуры неудовлетворительными в каком-то очень существенном отношении являются прежде всего упражнения, имеющие психологически абстрактный характер, – это известно. Об этом свидетельствуют многочисленные предложения все новых и новых методик лечебной гимнастики. Но бесспорно также и то, что система этих абстрактно-гимнастических упражнений имеет за собой громадное преимущество: возможность точного учета и приведения в полное соответствие компонентов восстановительных гимнастических упражнений с анатомо-физиологическими компонентами пораженного движения.

Нужно также принять во внимание, что недостатки этих упражнений дают о себе знать именно тогда, когда их применяют в качестве упражнений лечебных. Поэтому, естественно, возникает вопрос: может быть, они поэтому и оголяются до уровня «абстрактных» движений, что их переносят, без учета их психологических особенностей, из их собственной сферы физической культуры нормального организма в чужую область восстановления пораженной функции? А если это так, то не следует ли и разные формы гимнастических упражнений оценивать конкретно, не устанавливая раз навсегда осмысленность одного типа и психологическую абстрактность другого, но определяя каждый раз особо, какой тип упражнений наиболее адекватен данной ситуации и наиболее осмыслен для субъекта; ведь иначе легко может случиться, что и предметно-целевые действия, вообще обнаруживающие ряд преимуществ в условиях тренировки поврежденной конечности, в других условиях, например, при собственно спортивных упражнениях, окажутся при всей своей внешней предметной направленности гораздо более психологически абстрактными, чем «абстрактные», но зато подлинно физкультурные движения.

Мы хотели бы снова подчеркнуть здесь возможность значительного расхождения между тем, чего можно ожидать с обычной точки зрения, и тем, что показывает исследование. Кажется, например, что для пораженной конечности нужны в первую очередь простые упражнения, а предметная деятельность или невозможна, или не показана, а между тем внимательное изучение обнаруживает большую эффективность в этом случае именно предметно-целевых движений. Наоборот, для здоровой или оправившейся конечности, способной производить работу, казалось бы, наиболее возможны и необходимы предметно-целевые действия, а на самом деле для ее развития более целесообразной, как мы увидим, является как раз система «абстрактных» гимнастических упражнений. Поэтому не общие соображения, а только практический опыт, клиническое наблюдение и эксперимент могут подсказать правильные пути применения труда и различных форм лечебно-гимнастических упражнений.

2

В более конкретной форме проблема соотношения восстановительной трудотерапии и различных форм лечебной физкультуры может быть сформулирована следующим образом: в каких случаях показано применение трудотерапии и в каких случаях – применение тех или иных форм гимнастики, и как должны сочетаться эти основные методы функциональной терапии на разных этапах восстановления движения? Обратимся к фактам, которые помогут нам наметить решение этой проблемы.

Таким фактом является, прежде всего, упомянутое выше расхождение между анатомо-физиологическими возможностями органа и его функциональной пригодностью, особенно резко выступающее в процессе трудотерапии. Это расхождение, как мы видели, состоит в том, что развитие практического функционирования руки резко обгоняет восстановление ее физиологических возможностей: умение что-то делать растет быстрее, чем объем и сила активных движений. Это означает, во-первых, что специфическое действие трудотерапии состоит именно в восстановлении функциональной пригодности органа и, во-вторых, что это восстановление происходит на основе и как бы внутри уже наличных физиологических возможностей движения.

Второй экспериментально и клинически установленный факт заключается в том, что восстановление функциональной пригодности само проходит через два разных этапа: через этап скрытого, статического и через этап прямого динамического участия органа в трудовой операции. Первая, скрытая форма участия пораженного органа в движении хотя и подготовляет последующую динамическую форму, но по своему внешнему виду представляет собой прямую противоположность ей. Вместо того чтобы в той или иной степени участвовать в трудовой операции, пораженное звено конечности, как мы видели, внешне вовсе выключается из движения, неожиданно фиксируется и, на первый взгляд, превращается в простой придаток того сегмента конечности, на которую переносится данная функция. Однако это косвенное и внешне незаметное участие пораженного звена в работе приводит к тому, что оно включается в общую функциональную систему и осваивает статическую нагрузку, а затем, окрепнув, становится способным к прямому динамическому усилию; это непрямое участие пораженного органа в труде и составляет существеннейшую характеристику прогрессивных компенсаций, столь обильных на ранних этапах восстановления. Учет того обстоятельства, что трудотерапия может начинаться не только с появления возможности прямого включения пораженного звена в труд, но гораздо раньше, как только становится осуществимым прогрессивно-компенсаторное выполнение данной операции, имеет, конечно, очень большое значение для практики назначения функциональных восстановительных мероприятий.

Наконец, третий факт, который должен быть принят во внимание, заключается в том, что трудовые операции приспособлены к преобразованию предмета, а гимнастические движения – к состоянию органа; что трудовые операции требуют от органа известного минимума подвижности и силы и, следовательно, имеют определенный «нижний порог» и определенную оптимальную зону своего применения, что же касается лечебной гимнастики, то нет такого состояния органа, для которого нельзя было бы найти подходящую форму упражнений. Наконец, как внешняя форма, так и структура трудовых операций очень жестки, в то время как и подбор гимнастических движений, и способы их проведения, и структура действий, в которые они могут быть включены, безгранично гибки и приспособляемы к практически любому состоянию больной руки.

Из этих фактов и вытекает общий подход к проблеме лечебной физкультуры и трудотерапии. Очевидно, что главные задачи восстановления движения наилучше обеспечиваются трудотерапией, почему она и должна иметь ведущую роль. Однако ее возможности ограничены: они ограничены и в отношении начала применения трудовых процессов и в отношении тех пределов восстановления, которые могут быть достигнуты в труде. Поэтому там, где трудотерапия либо еще невозможна, либо нуждается в расширении сферы своего воздействия, либо, наконец, близка к исчерпанию своего прямого восстановительного значения, важнейшее место принадлежит лечебной физкультуре, которая составляет, таким образом, необходимое содержание функциональной восстановительной терапии.

Попытаемся теперь наметить роль лечебной физкультуры по отношению к восстановительной трудотерапии несколько ближе.

На первом этапе восстановления пораженной функции, когда она не может быть прямо включена в процессы труда, задача состоит в том, чтобы добиться ее косвенного участия в трудовых операциях. Зачастую это возможно даже в тех случаях, когда пораженное звено, казалось бы, совсем лишено активных движений.

Итак, на первом этапе трудотерапии, когда прямое включение пораженного сегмента невозможно, задача трудотерапии состоит в том, чтобы достигнуть косвенного включения его в работу путем создания гомосистемных компенсаций. Если это удается, то пораженное звено во время работы фиксируется, выключается из активного движения. Хотя в этой внешней неподвижности и нет ничего угрожающего, тем не менее, учитывая отсутствие движений в этом звене и вне работы, желательно дополнить эту рабочую фиксацию пораженного звена специальными упражнениями. Если же поражение столь глубоко или распространяется столь широко, что далее косвенное вовлечение в труд невозможно, тогда лечебные упражнения приобретают форму собственно мототерапии или – в некоторых случаях – лечебно-педагогическую форму и становятся особенно необходимыми.