Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций
Шрифт:
Однако необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени нет четко разработанной методики подсчета социально-экономических и материальных затрат от возникающих заболеваний ВБИ. Поэтому необходимо разработать наиболее рациональную методику подсчета экономических затрат на борьбу с ВБИ, а, соответственно, оценки экономической эффективности и проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с ВБИ.
Наконец, необходимо оценить значение ВБИ с моральной или этической точки зрения. Значение ВБИ с этической точки зрения заключается в том, что ВБИ наносят огромный морально-этический урон больным, у которых возникли эти инфекции, их родственникам, друзьям и коллегам, а также медицинскому персоналу, который проводит лечение этих больных. Дело в том, что даже самые сложные операции на сердце и других органах, ювелирно проведенные операции по пересадке сердца, печени, почек и других органов, успешно проведенные операции остеосинтеза, создания искусственных суставов, клапанов сердца и т. п. могут быть сведены к самым неблагоприятным последствиям, вплоть до летальных исходов при присоединении ВБИ. Это значительно снижает авторитет и значимость оказания лечебной помощи, медицинских манипуляций и медицины в целом, а также неблагоприятно воздействует на психическое состояние родственников и медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь пациентам. Во время русско-турецкой войны в 1878 году великий русский хирург Н. И. Пирогов сказал; «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не вступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм». Как видно из приведенного, Н. И. Пирогов даже в 19 веке понимал то неблагоприятное моральное воздействие на людей, которое оказывали ГСИ. В настоящее время беременные женщины не хотят идти в родильные отделения рожать из-за опасности развития ГСИ у новорожденных и родильниц. А матери заболевших детей часто говорят, что не будут отдавать больных детей в детские стационары, так как они рассуждают так, что отдашь ребенка с одним заболеванием, а заберешь – с другим. Наконец, необходимо указать на весьма большие неприятные последствия заболеваний ВБИ медицинских работников в различных лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Итак, ВБИ в различных ЛПУ и АПО имеют большое значение с точки зрения вреда наносимою здоровью пациентов и медицинского персонала, летальности, тяжелых социально-экономических потерь и неблагоприятных моральных воздействий на больных, их родственников и медицинский персонал. Это диктует необходимость принятия срочных усилий Правительства, медицинских работников различных специальностей по разработке и совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с этими болезнями.
Этиология внутрибольничных инфекций. Условия формирования и характеристики внутрибольничных штаммов (эковаров) возбудителей.
Структура ответа: Изменение этиологии ВБИ. Понятие о паразитах, сапрофитах. Характеристика внутрибольничных эковаров, их отличие от внебольничных. Наиболее частые возбудители ВБИ.
Этиология.
В доантибиотический период чаше регистрировались «классические инфекции»: сыпной тиф, стрептококковая инфекция, вирусные инфекции – грипп и другие ОРВИ. С 40-х г» на смену пришли стафилококки, которые продолжают оставаться ведущим этиологическим фактором в акушерских, хирургических, ожоговых стационарах, редко грамотрицательные бактерии (энтеробактерии). С 80-х г. ни смену стафилококкам пришли грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, псевдомонады), патогенные грибки: кандида, аспергиллы, нокардиа и др. Среди инфекций, вызванных анаэробами, в последнее время гораздо реже стили диагносцироваться столбняк (во многом – благодаря активной иммунизации населения), газовая гангрена, однако возросла роль С. difficille, особенно при длительной антибиотикотерапии. При иммуносупрессивной терапии стали регистрироваться ВБИ, вызванные гшевмоцистами, токсоплазмами и т. п., хотя удельный вес их не велик среди ВБИ, обусловленных другими возбудителями, т. е. произошла смена этиологии; раньше были типичные «классические» инфекции; расширяется количество видов возбудителей (более 200 видов); происходит освоение новых биотопов (мест обитания); постоянное изменение видов возбудителей; полиэтиологичность заболеваний; ВБИ стали чаще регистрироваться в так называемых неинфекционных стационарах.
Формирование внутрибольничных штаммов является результатом их адаптации к особым условиям деятельности лечебных учреждений. При этом в выживании многих внутрибольничных эковаров, преимущественно свободноживущих видов, принимает участие внечеловеческий резервуар инфекции: живые организмы, существующие автономно в условиях госпитальной среды, в которых эти штаммы накапливаются и в последующем реализуют свою случайную патогенность для пациентов.
Возбудители ВБИ делятся на сапрофитов и паразитов (облигатных и факультативных).
Роль возбудителей-паразитов в развитии ВБИ невелика. В неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм инфекций, вызванных этой группой возбудителей. К ним относятся вирусы гепатитов В, С, D, ВИЧ, гриппа и других острых респираторных, острых кишечных вирусных инфекций, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, хламидии и некоторые другие возбудители.
Гепатит В, внутрибольничный сальмонеллез тифимуриум, вирусные острые кишечные заболевания, грипп, ОРВИ, пневмоцистоз, хламидиоз обычно имеют экзогенный генез. Аденовирусные, герпетические, цитомегаловирусные инфекции могут иметь как экзо-, так и эндогенное происхождение.
Основные возбудители ВБИ – условно-патогенные микроорганизмы. К ним относятся стафилококк и золотистый и эпидермальный, стрептококк, энтерококк, эшерихия, клебсиелла, энтеробактер, протей, серратиа, псевдомонады и др.
Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы условно-патогенных микробов сформировались из внебольничных эковаров под влиянием следующих факторов больничной среды:
1. выработка бактериями эффективных механизмов селекции, устойчивых к антибиотикам и другим факторам больничной среды обитания микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;
2. широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);
3. увеличение видового состава и численности популяций бактерий, обитающих в стационаре;
4. угнетение иммунной системы больных под влиянием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;
5. расширение путей циркуляции бактерий в больницах вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах.
Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоинфицироваиием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (носоглотка, волосы, руки, промежность).
Больничные эковары условно-патогенных микробов способны вы «на и» внутрибольничную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например, после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.
Внебольничные эковары условно-патогенных микробов являются представителями ауто- и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.
Внутрибольничные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимы еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и массивная инфицирующая доза.
Отличия внутрибольничных от внебольничных штаммов (А. П. Красильников, 1987)
Признаки
Внутрибольничные эковары
Внебольничные штаммы
Устойчивость к антибиотикам
множественная
моноустойчивость
Детерминированность устойчивости
преимущественно плазмидная
преимущественно хромосомная
Устойчивость к антисептикам, дезннфектантам, физическим факторам
повышенная
типичная для вида
Степень полиморфизма популяции