Чтение онлайн

Уникальной особенностью исходов КВИ является возможность приобретения клеточным инфильтратом определённых структурированных форм, отражающих в определённой мере нозологическую специфичность ревматических заболеваний и потенциальную возможность индукции аутоиммунного ответа в locus morbi. Одновременно эти процессы сочетаются с разностадийностью хронического воспаления, когда в воспалённой ткани определяются признаки мукоидного набухания и фибриноидных изменений с явлениями склероза и фиброза. Морфологическая трансформация КВИ в структуры, напоминающие вторичные лимфоидные органы (лимфатические узлы, пейеровы бляшки, селезёнка) получила название “эктопические лимфоидные структуры” (ELS) или “эктопический лимфоидный неогенез”. ELS приобретают многие особенности лимфоидных фолликулов вторичных лимфоидных органов, включая компартментализацию зон, богатых Т-клетками и В-клетками, и накопление фолликулярных дендритных клеток (фДК). Наиболее ярко ELS представлены при ревматоидных синовитах в виде фолликулоподобных структур в субсиновиальном слое [9].

На рис. 4 в качестве сравнительной иллюстрации представлены фото герминативного центра в интактной нёбной миндалине слева и герминативный центр фолликулоподобной структуры в синовиальной оболочке при РА справа. Видно, что в общей морфологической организации этих двух структур прослеживается значительная аналогия.

Рис. 4. Слева (а) представлен герминативный центр в интактной нёбной миндалине, справа (b) аналогичная структура в синовиальной оболочке при РА (Х 100), по материалам [88]

Клеточное микроокружение в ELS, широкий спектр продуцируемых и рецептируемых клетками воспалительного инфильтрата провоспалительных цито- и хемокинов, создают оптимальные условия для индукции аутоиммунного ответа in situ. CD4+ T-лимфоциты, находящиеся в составе КВИ, являются ключевыми клетками в процессах активации В-лимфоцитов, их дифференцировки в плазматические клетки и продукции последними ауто-АТ. Этот факт отражает известный патоморфологический признак иммуновоспалительных ревматических заболеваний, а именно – плазматизация лимфоидной ткани. В условиях ELS функции Т-хелперных клеток среди всей субпопуляции CD4+клеток берут на себя фолликулярные Т-хелперные клетки (Tfh), несущие фенотип CD4+ CXCR5+ Bcl6+. Tfh-клетки продуцируют важный иммунорегуляторный фактор IL-21 и хемокин CXCL13. IL-21 – это цитокин, который способствует пролиферации В-клеток в зародышевых центрах (GC) и их дифференцировке в плазматические клетки. ИЛ-21 могут продуцировать и активированные макрофаги в условиях ELS [146].

Продукция Tfh-клетками хемокина CXCL13 и его взаимодействие с хемокиновым рецептором CXCR5 на В-лимфоцитах способствует формированию агрегатов В-лимфоцитов, которые являются важной составляющей ELS. Выраженная экспрессия CXCR5 на В-лимфоцитах в составе воспалительного инфильтрата определяется при ревматоидных синовитах. Это взаимодействие стимулирует В-лимфоциты к трансформации в плазматические клетки, продуцирующие ауто-АТ локально, в очаге продуктивного воспаления, в условиях ELS [30].

На рис. 5 представлены лимфоплазмоцитарные инфильтраты при ревматоидном синовите, принимающие формы фолликулоподобных структур и иммуногистохимическую идентификацию хемокина CXCL13 в этих структурах в синовиальной оболочке при РА в крайнем справа фото.

Рис. 5. Слева (А, В) видны лимфоплазмоцитарные инфильтраты при ревматоидном синовите, принимающие формы фолликулоподобныхструктур (Х 100), по материалам [160] Крайний справа снимок отражает иммуногистохимическую идентификацию хемокина CXCL13 (указано стрелками) в фолликулоподобной структуре в синовиальной оболочке при РА (Х 100), по материалам [68]

Фолликулоподобные структуры включают в себя макрофаги (CD68+), Т-лимфоциты (CD4+), В-лимфоциты (CD20+), дендритные клетки (CD303+). При РА в них определяются большие клеточные агрегаты, включающие скопления фДК, обладающих высокой АГ-презентирующей способностью [122].

На рис. 6 представлены фото фолликулоподобных структур в синовиальной оболочке при РА. Видно, что эктопические герминативные центры находятся на разных стадиях своего формирования и функционального состояния. Наличие очагов эктопического лимфоидного неогенеза с герминативными центрами позволяют выделить определённые патофизиологические варианты РА [31].

Рис. 6. Видны множественные эктопические герминативные центры (фолликулоподобные структуры) в синовиальной оболочке при РА на разных стадиях своего развития (Х 100), по материалам [78]

Кроме этого, со стадией развития указанных структур (начальные этапы, затем этапы с формированием герминативных центров) хорошо коррелируют с наличием сывороточного ревматоидного фактора (РФ), ревматоидных узелков и, особенно, с тяжестью эрозий суставного хряща. Лимфоидный неогенез при РА определялся в биопсийном материале в 31 % случаев [160]. У пациентов с серопозитивным РА могут организовываться агрегаты Т-клеток в синовиальной ткани. Это часто мелкие или средние агрегаты, хотя у – 10–15 % пациентов развиваются более организованные агрегаты, имеющие черты сходства с герминативными центрами (GC) [100, 121].

Имеются данные, согласно которым значительная роль в эктопическом лимфоидном неогенезе принадлежит цитокинам семейства ТНФ, хемокинам CXCL13 и CCL21, адгезионным молекулам MAdCAM [68].

Как указывалось выше, принципиально единообразные патоморфологические изменения при системной прогрессирующей дезорганизации рыхлой волокнистой соединительной ткани свойственны всем нозологическим формам ИВРС. Это же касается и лимфоидного неогенеза. В качестве иллюстрации сказанного приводим рис. 7, где представлены фолликулоподобная структура в синовиальной оболочке при РА слева и фолликулоподобная структура в дерме и в мышечной ткани при СКВ. Видно, что морфологическая организация этих структур при РА и СКВ имеет черты определённого сходства. Важен тот факт, что процент мононуклеаров и нейтрофилов, подвергшихся апоптозу и находящихся в фолликулоподобных структурах при СКВ статистически значимо превышал аналогичные показатели в контрольной группе и коррелировал со степенью тяжести клинического течения СКВ [24].

Рис. 7. Слева фолликулоподобная структура с центром размножения (стрелка) в синовиальной оболочке при РА (Х 50), по материалам [173]. Справа фолликулоподобные структуры в дерме и в мышечной ткани при системной красной волчанке, Х100, по материалам [24]

Лимфоидный неогенез свойственен и для других иммуновоспалительных заболеваний – тиреоидита Хашимото, миастения гравис, Helicobacter pylori – индуцированного гастрита [68].

На рис. 8 представлена картина фолликулоподобной структуры в щитовидной железе при тиреоидите Хашимото слева и аналогичной структуры при дерматомиозите справа. И в этом случае прослеживается структурная аналогия.

Рис. 8. Слева фолликулоподобная структура в щитовидной железе при тиреоидите Хашимото, по материалам [82]. Справа аналогичная структура при дерматомиозите (Х100), по материалам [5]

Эктопический лимфоидный неогенез документирован при синдроме Шегрена, рис. 9.

Рис. 9. Лимфоплазмоцитарные инфильтраты в слюнной железе при синдроме Шегрена. Видно, что эти инфильтраты принимают формы фолликулоподобных лимфоидных структур (Х100), по материалам [132]

Видно, что лимфоплазмоцитарные инфильтраты в слюнной железе при синдроме Шегрена. принимают формы фолликулоподобных лимфоидных структур. При этом в лимфоплазмоцитарных инфильтратах большинство клеток составляли CD4+?? Т-лимфоциты и только 5–15 % клеточного инфильтрата относились к В-лимфоцитам, плазматическим клеткам и CD8+лимфоцитам. Также как и при РА, при синдроме Шегрена в КВИ интенсивно эксрессируется хемокин CXCL13, обладающий выраженными свойствами привлекать в очаг провоспалительные клетки. В местах компактного скопления В-лимфоцитов в виде очаговых инфильтратов в слюнных железах при синдроме Шегрена была определена продукция анти-Ro/SSA и анти-La/SSB аутоантител [28, 159].