Чтение онлайн

«Она была на середине седьмого месяца беременности, и я видел, что до девятого она не доживет. Посему я предложил вызвать преждевременные роды, но, не желая принимать всю ответственность за это решение на себя, просил друзей послать за каким-нибудь уважаемым специалистом. Прибывший джентльмен полностью разделил мое видение ситуации, но посчитал, что опасность не так велика. Он думал, что лучше подождать еще две недели…

[Состояние пациентки заметно ухудшилось. ]… Теперь я говорил ему, что, несмотря на его готовность сделать выбор, я уже все решил. Я прибавил, что он может провести роды, если пожелает, но я считаю время упущенным. Он думал так же. Двумя днями позже пациентка скончалась. Не возьмусь утверждать, что женщина оправилась бы, если бы мы провели преждевременные роды в надлежащее время, но, думаю, она была бы жива» [8] .

В конце доктор Черчилль подчеркивает, что именно стоит на кону: «В случаях, подобных этому, почти все средства хороши, а практику, дающую шанс спасти одну из причастных сторон, должно приветствовать как великое благо» [9] . Отчаянные времена требуют от медицины отчаянных мер. В таких случаях успехом было не здоровье матери и ребенка. Иногда удачей считалось сохранение жизни женщины после завершения беременности.

В 1800-х годах рвотой беременных не пренебрегали, в ней не видели игру воображения или субъективную болезнь без четких характеристик. Она была привычной, реальной и иногда ужасающей. Врачи воспринимали ее серьезно, потому что она приносила тяжелые страдания и могла привести к потере ребенка, смерти матери или к тому и другому.

В какой-то момент в начале двадцатого века это отношение изменилось. В 1920-х годах стало возможно восполнять уровень жидкости через внутривенное вливание, и к 1945 году это стало обычной практикой для беременных [10] . После чего женщины не стали реже страдать от токсикоза и рвоты беременных, но стали гораздо реже умирать от них. Примерно в это же время резко изменилось отношение медиков к этому состоянию.

Токсикоз и рвота беременных приводили в такое замешательство ученых девятнадцатого и начала двадцатого веков отчасти потому, что по мере того как развивались наши возможности диагностики, мы нисколько не продвигались в понимании причин возникновения этих двух заболеваний. Например, при вскрытии таких пациенток не удавалось обнаружить никаких очевидных структурных изменений, объясняющих возникновение этой проблемы, кроме беременности. Не находили никаких любопытных патологий: ни закупорок, ни деформаций, ни особенного изменения окраски тканей, ни раздувшегося, как воздушный шар, кишечника. Когда эти заболевания перестали быть настолько губительными, но остались такими же распространенными, медицина оставила инструменты, связанные с физиологией, и обратилась за объяснением к другим областям. Неврология была еще на низком уровне, но сбой в функционировании нервной системы казался логичным объяснением развития токсикоза, никак не проявляющегося в теле. Так эти заболевания по моде того времени окрестили неврозами. Потом подоспели первые опыты в психиатрии и учение Фрейда, взгляды и философия психоанализа начали влиять практически на все аспекты науки и культуры и прекрасно объяснили возникновение токсикоза и рвоты при беременности в невротическом ключе.

В 1881 году (как раз в тот год, когда Фрейд окончил медицинскую школу) Ф. Альфельд излечил пациентку от рвоты беременных исключительно методами психиатрии – на протяжении десятилетий этот случай приводили как доказательство психологических причин этого заболевания [11] . Учение Фрейда легко встроилось в объяснение причин токсикоза через невроз: «омерзение к процессу оплодотворения, отвращение по отношению к мужу и будущему ребенку» [12] . Эти идеи обладают невероятной жизнестойкостью: в рядовой статье 1968 года Денис Фейервезер начинает обсуждение токсикоза беременных с заявления, что «в самых тяжелых случаях заболевание развивается на фоне нервного расстройства» [13] . Даже в 1990-е годы токсикозу еще продолжали находить психологическое объяснение [14] . Связь этих состояний с психиатрией утверждалась так долго и настойчиво, что на всем протяжении двадцатого века без нее не обходилось ни одно их обсуждение, и так уверенно, что в современные рекомендации Американской коллегии акушеров и гинекологов до сих пор включен вопрос: «Эффективна ли психотерапия для лечения [рвоты беременных]?» (Ответ, по крайней мере в версии 2004 года, был: «Существует мало доказательств ее эффективности») [15] .

В объяснении токсикоза беременных через невроз назывались разные причины. Одни воспринимали тошноту как «отрицание феминности или беременности и предстоящего материнства через неосознанную, оральную попытку аборта» [16] . Представители других течений видели в токсикозе проявление противоречия (а не отрицания), для них так воплощался внутренний конфликт, когда женщина одновременно хочет и отторгает ребенка [17] . Третьи предполагали фригидность и эмоциональную незрелость, неготовность к отношениям [18] , связывая тошноту не только с беременностью, но и со всем опытом сексуальных и личных отношений женщины.

Важно отметить, что невротические объяснения токсикоза всегда подвергались критике. Доктора указывали на количество смертельных случаев токсикоза и напоминали коллегам, что «от истерии никто не умирает, сам факт того, что пациентка погибает от заболевания, является достаточным доказательством того, что проблема не неврологическая, даже если ее проявления сильно напоминают истерию» [19] . Доктор Ольсхаузен в своем обращении 1904 года к медицинскому сообществу подчеркивает, что «женщины, страдающие от гиперемезиса [20] , в большинстве своем – разумные люди» [21] .

Но, несмотря на обоснованные возражения врачей, прислушивающихся к жалобам рассудительных и мучающихся женщин, на протяжении десятилетий их заглушали голоса, диагностирующие рвоту беременных на фоне психоза и невроза. За это время они повлияли не только на восприятие причин заболевания и способы его лечения, но и, что, может быть, важнее всего, на то, как состояние стали ощущать сами пациентки.

На протяжении большей части двадцатого века процедура лечения токсикоза беременных чаще всего включала в себя психотерапию, а основой лечения стал психоанализ. Такая терапия могла бы быть безопасной, даже крайне эффективной, но другими своими действиями врачи начали пересекать черту и переключаться с лечения физического недуга на лечение – больше похожее на наказание – психического. В некоторых случаях, например, рекомендовали не давать пациенткам емкости для рвоты или не умывать их, а оставлять испачканными в постели, чтобы они до конца осознали последствия того состояния, которое считали их добровольным выбором. Один из врачей запрещал пациенткам общение с их мужьями и родными, чтобы вылечить антипатию, которая, по его мнению, была скрытой причиной тошноты. Другие методы предписывали терапевтам провоцировать у пациенток страх в качестве противодействия неврозу, ставшему, по их предположению, изначальной причиной тошноты [22] .

Эти методики никогда не становились общей практикой и часто применялись со всем возможным состраданием. Но, глядя сегодня на психиатрическое объяснение токсикоза и появившиеся вследствие него методы лечения, кажется, что в итоге они привели к тому, что к страдающим от токсикоза беременным женщинам стали относиться с невероятной злобой. Пусть это делалось из добрых побуждений, но, согласившись считать токсикоз надуманной психологической проблемой, и врачи, и пациенты оказались в мире, в котором стало допустимо не только не принимать в расчет мучения женщины, но и винить ее за них.

Больной женщине ставили в упрек не только тошноту и рвоту, но больше того – формирующееся отношение к материнству, недостаточную сексуальность и все проблемы в браке. Согласно этой логике, беременная и несчастная пациентка демонстрировала свою несостоятельность в качестве жены, матери и сексуальной партнерши, а по сути – и женщины вообще. Более того, согласно восприятию, видящему в токсикозе проявление невроза, она еще и лгунья, потому что, если женщина говорит, что хочет забеременеть, а потом ее тошнит, рвота воспринимается как явное свидетельство ее истинных мотивов: она отторгает будущее материнство, ненавидит находящихся рядом мужчин, испытывает отвращение к половому акту, воплощением которого является беременность, или все это сразу.

Если токсикоз воспринимался как проявление невроза, неудивительно, что в его лечении врачи стремились заставить тело мучиться так же сильно, как разум. Уменьшение дискомфорта и облегчение страданий не были критериями успешного лечения.

Конечно, на сегодняшний день мы лучше осведомлены. Но сейчас по-прежнему существует острый токсикоз. В каждой больнице, в которой я работала, в каждый момент времени лежали одна или две пациентки с тяжелой рвотой беременных, диагностированной на ранних сроках. (Если им нужна госпитализация, значит, их показатели соответствуют одной из самых тяжелых форм токсикоза.)

Я встретила одну из таких пациенток, Викторию Крусан, когда делала обход в стационаре для беременных с высоким риском, где работала дежурным врачом. Виктории был 21 год, она была в начале своей первой беременности, ее привезли ночью. Виктория была на восьмой неделе и, по словам ординатора, кратко вводившего меня в курс дела, она, как и большинство пациенток с острым токсикозом, на протяжении нескольких недель сменяла один приемный покой за другим. За последние 10 дней это было ее как минимум четвертое посещение больницы. Каждый раз ей давали противорвотное и ставили капельницу. Часто после этого она могла съесть крекер или выпить немного сока. Видя такое улучшение, ее выписывали. Оказавшись дома, иногда она следовала предписаниям врача, но иногда это оказывалось невозможно из-за возражений страховой компании или фармацевта («Кажется, принимать эти препараты во время беременности – не лучшая идея. Пусть ваш врач позвонит нам, тогда мы выдадим эти лекарства»). Она с трудом покидала дом даже на то короткое время, которое нужно было, чтобы организовать лечение. Даже если Виктории удавалось раздобыть таблетки, у нее почти никогда не получалось удержать их внутри после того, как она их проглатывала.