Чтение онлайн

Индийские педиатры [200], обследовав в 2009 году 100 трехлетних детей, болеющих эпилепсией, установили, что 23 % из них в неонатальном периоде перенесли тяжелую гипогликемию.

В 2011 году Nadeem М. с соавторами [156] опубликовали данные, проведенного ими исследования, касающегося нервнопсихического развития детей в возрасте двух лет, перенесших при рождении интранатальную гипоксию и нарушения обмена глюкозы в неонатальный период. Нарушения обмена глюкозы выявлены у 16,2 % детей. Примерно поровну отмечена гипогликемия и гипергликемия: 51,3 % и 48,7 % соответственно. У 28,2 % детей гипогликемия и у 32,4 % детей гипергликемия зарегистрированы в течение первых 30 минут жизни. Более того, гипогликемия, как правило, сохранялась в течение 72 часов. Авторы показали, что перенесенная ранняя гипогликемия (в первые 6 часов жизни) была статистически незначимо связана с неблагоприятным исходом постгипоксической энцефалопатии в возрасте 24 месяцев жизни. Поздно возникающая гипогликемия и гипергликемия в любом возрасте, согласно данным указанных авторов, не связаны с тяжестью гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Несмотря на недостаточность клинических доказательств того, что гипогликемия приводит к неврологическим нарушениям, экспериментальных работ, указывающих, что выраженная п/пли длительная гипогликемия коррелирует с неврологическими повреждениями, достаточно много. Например, в литературном обзоре Auer R. N. и Siesjo В. [30] указывается, что кора головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро — те области, на которые преимущественно влияет экспериментальная гипогликемия. Эти авторы указывают на специфичность поражения при этом процессе, так как при ишемии мозга повреждение будет локализоваться в других областях. С помощью электронной микроскопии доказано, что поражение нейронов — результат не просто метаболического истощения, но активного повреждения.

Конечно, у конкретного ребенка, особенно с бессимптомной гипогликемией, достаточно сложно с большой уверенностью утверждать о повреждении мозга, тем более что установлены компенсаторные механизмы, препятствующие развитию повреждений ткани ЦНС. Считают, что, прежде всего, к этим механизмам относится использование альтернативных субстратов энергии.

Hernandez М. J. с соавторами [103] еще в 1980 продемонстрировали, что при экспериментальной гипогликемии у новорожденных собак утилизация лактата тканями ЦНС увеличилась на 50 %. Исследования Amiel S. А. [26] показали, что, как и у взрослых, при гипогликемической коме нейроны головного мозга новорожденных в повышенном количестве потребляют лактат. Интересно, что при некоторых вариантах гипогликемии развившийся лактат-ацидоз является протективным для нейронов. По крайней мере, такой факт доказан для I типа гликогеновой болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы) [76].

Имеется также достаточно большое количество исследований [72, 129, 157], продемонстрировавших, что мозг новорожденного лучше, чем мозг взрослого (достаточно быстро и в большом количестве) может усваивать кетоновые тела. Кетоновые тела могут обеспечивать до 10 % энергетических потребностей мозга новорожденного. Некоторые исследователи даже считают, что, в отличие от взрослых, именно кетоновые тела и, прежде всего, гидроксибутират, а не лактат, являются для нейронов новорожденного ребенка основным альтернативным источником энергии. Например, продемонстрировано, что при голодании уже в первые сутки жизни организм доношенного новорожденного увеличивает образование кетоновых тел до 17 нмоль/кг-мин.

Такое значительное образование кетоновых тел возможно у взрослых после длительного периода голодания. Обнаружена высокая корреляция между уровнем кетоновых тел и концентрацией свободных жирных кислот у младенцев. Kalhan S. С. с соавторами [119] указывают, что при гиперинсулинизме нейроны ЦНС новорожденного увеличивают утилизацию жирных кислот на 50 %. Таким образом, данные литературы позволяют сделать вывод о том, что организм новорожденного ребенка при недостатке глюкозы может мобилизовать жирные кислоты, а также формировать и утилизировать кетоновые тела. Возможно, что при гипогликемии задействованы и другие механизмы. Например, в ряде работ [172, 101] доказано, что нейроны ЦНС новорожденных щенков могут окислять аминокислоты и лактат. Вышесказанное хорошо подтверждают результаты исследования английских авторов [59], проведенного в Непале (табл. 11).

Таблица 11

Метаболический статус у новорожденных в первые 48 часов жизни

(de L Costello М. A. et al., 2000) [59].

Из таблицы 11 видно, что у новорожденных детей в первые 48 часов жизни достаточно высоки концентрации альтернативных источников энергии. Кроме того, в этом диапазоне происходит их смена: снижается концентрация лактата, но зато увеличивается пируват.

Абсолютно другие лабораторные показатели отмечаются при низкой концентрации глюкозы (табл. 12). Все альтернативные источники энергии (лактат, пируват и т. д.), кроме свободных жирных кислот низки. Вероятно, они интенсивно потребляются.

К защитным механизмам при гипогликемиях также относят увеличение объемной скорости мозгового кровотока. Особенно значительно она увеличивается у недоношенных новорожденных детей при концентрации глюкозы менее 1,7 ммоль/л [188].

Таблица 12

Метаболический статус у новорожденных с гипогликемиями

(de L Costello М. A. et al. 2000) [59].

Установлено, что гипергликемии у новорожденных встречаются чаще, чем гипогликемии, особенно у недоношенных детей. Да, и, как правило, они имеют более тяжелые последствия. Но об этом ниже. Очевидным этот факт стал после внедрения в клиническую практику подкожных датчиков, позволяющих мониторировать концентрацию глюкозы. Iglesias Platas I. et al., 2009 [113], промониторировав уровень глюкозы у 38 новорожденных с весом тела при рождении менее 1500 г (958,3 ±205,5) в течение 7,84± 1,99 суток обнаружили, что гипергликемия была зарегистрирована у 33 (57,9 %) детей и продолжалась 20,33 ±30,13 часов, а гипогликемия отмечена у 22 (36,8 %>) новорожденных и продолжалась 2,45 ±2,3 часов. Может быть быстрее корригировали гипогликемию? Указаний на это никаких нет. Но, все же, частота встречаемости и длительность гипергликемии впечатляет.

Pildes R. S. [173] в 1986 году сообщил, что гипергликемия выявляется у 20–80 %) глубоконедоношенных детей. Cowett R. М., Farrag Н. М. [61] в большой обзорной работе подтверждают вышеприведенные результаты. Кроме того, они выявили, что гипергликемия при тщательном обследовании может быть зарегистрирована у 40–80 % глубоконедоношенных детей (менее 1100 грамм при рождении) в неонатальный период.

Испанские исследователи Ruiz М. Р. с соавторами в 1999 году, обследовав 360 новорожденных, находившихся в отделении реанимации с различными нозологическими формами, обнаружили гипергликемию у 51,9 % детей. Она отмечена гораздо чаще других метаболических расстройств. Авторы подчеркивают, что не обнаружили значимых корреляционных связей между частотой гипергликемий и нозологическими формами, но зато отметили, что гипергликемия является прогностически неблагоприятным признаком, и концентрация глюкозы гораздо чаще повышена у детей, впоследствии погибших. На наш взгляд, эти данные представляют значительный интерес, так как, во-первых, научных исследований, посвященных гипергликемиям, судя по литературе, гораздо меньше, чем гипогликемиям, а, во-вторых, в клинической практике, по нашему опыту, к данному виду метаболических расстройств относятся достаточно терпимо. Видимо, эта практика не совсем правильна в силу ряда причин.

В 2001 году индийские исследователи Pati N. К. с соавторами [170] обследовали 1179 новорожденных детей, поступивших в детскую больницу г. Дели. Гипергликемия зарегистрирована у 0,94 % новорожденных (11 человек). Вроде бы нечасто, но при анализе нозологических форм оказалось, что ее имели 2,9 % новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, при сепсисе она зарегистрирована у 45 % детей, при рождении в тяжелой асфиксии — у 18 % младенцев и у 27 % новорожденных, перенесших синдром дыхательных расстройств (СДР) 1-го типа (болезнь гиалиновых мембран).

Таблица 13

Характеристика гипергликемии у 66 глубоконедоношенных детей

(van der Lugt N. М. et al., 2010) [139]

Beardsall К. с соавторами (2003) выявили гипергликемию (сахар крови более 10 ммоль/л) у 38 % недоношенных детей, обычно на 2-3-е сутки жизни.

Более того, к настоящему времени результатами многих исследований продемонстрировано [42, 73, 158], что гипергликемия, особенно длительная, связана с повышенной заболеваемостью, в том числе возникновением внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и ретинопатиями, а также смертностью, особенно у глубоконедоношенных детей [28]. Считают [139], что склонность недоношенных новорожденных к гипергликемии обусловлена с одной стороны высоким уровнем противоинсулярных веществ: катехоламинов, цитокинов, провоспалительных белков, а с другой — незрелостью -клеток поджелудочной железы, не способной увеличить выработку инсулина в ответ на углеводную нагрузку. Когда же наиболее часто встречается гипергликемия? Посмотрим таблицу 13.