Чтение онлайн

Когда все же необходимо назначать инсулин при гипергликемии новорожденных? В большинстве зарубежных руководств присутствуют указания на концентрацию глюкозы более 12–13 ммоль/л. Имеются рекомендации и их достаточно много [38], что инсулин должен назначаться при концентрации глюкозы более 10 ммоль/л.

Hey Е. [106] считает, что у глубоконедоношенных детей концентрация глюкозы крови, требующая коррекции инсулином, 15 ммоль/л, потому что именно при такой концентрации в крови концентрация в моче глюкозы составляет 2 %. Это приводит к «осмотическому» диурезу и дегидратации. При указанном уровне глюкозы, после уменьшения скорости введения и концентрации вводимой глюкозы, назначается инсулин в дозе с 0,05-0,1 ЕД/кг-час с увеличением при необходимости. Необходимо помнить о том, что назначение инсулина требует мониторирования (лучше постоянно с помощью внутрикожных датчиков) уровня глюкозы крови. При отсутствии возможности постоянного мониторирования концентрации глюкозы, первый анализ должен быть произведен не более чем через 30–40 минут после начала введения инсулина.

NB! Подчеркнем, что поскольку инсулин далеко не безобидный препарат, то лучше не доводить больного до состояния гипергликемии, что, к сожалению, нередко случается в повседневной практике, а для этого необходимо тщательно рассчитывать углеводные нагрузки, получаемые ребенком.

В заключение указываем калорийность и осмолярность различных растворов глюкозы:

1 мл 5 % р-ра глюкозы=0,17 ккал, 278 мосм/л;

1 мл 10 % р-ра глюкозы=0,34 ккал, 523 мосм/л;

1 мл 15 %) р-ра глюкозы=0,51 ккал, 801 мосм/л;

1 мл 20 % р-ра глюкозы=0,68 ккал, 1079 мосм/л;

1 мл 40 %) р-ра глюкозы = 1,36 ккал, 2158 мосм/л.

На наш взгляд, об исходе любого патологического состояния, возникшего в неонатальный период, можно говорить только по прошествии длительного времени, иногда лет, а иногда и десятилетий. Исключением не являются и нарушения обмена глюкозы, в том числе и гипергликемия. Длительных катамнестических исследований на эту тему в мировой научной литературе чрезвычайно мало, но все же некоторые тенденции проследить можно. В 2010 году голландские исследователи van der Lugt N. М. et al. [139] обследовали 859 детей в возрасте 2 лет, родившихся недоношенными на сроке гестации менее 32 недель. Сами авторы пишут, что это первая работа в мире, показавшая связь гипергликемии, возникшей в неонатальный период и последующим развитием, поэтому мы остановимся на ней более подробно. При катамнестическом исследовании дети были разбиты на 2 группы: имевших гипергликемию в неонатальный период и не имевших. Гипергликемия определялась, как концентрация глюкозы крови более 10 ммоль/л, подтвержденная как минимум дважды, в течение 12 часового периода. Если же для ее купирования приходилось снижать скорость или концентрацию инфузированной глюкозы до 5–6 мг/кг/мин, то детям вводили инсулин в дозе 0,05 ЕД/кг/час.

Данные, характеризующие детей в перинатальный период, представлены в таблице 16. Средний гестационный возраст составил 29,4±2,0 недели, вес при рождении 1323±410 грамм. Стероиды пренатально получили 63 % матерей. У 29 % детей зарегистрирован сепсис, у 6 % — ВЖК 3-4-й степени, у 3 % — кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), у 2 % — ЯНЭК, у 14 % — бронхолегочная дисплазия (БЛД). В неонатальный период 10 % детей получали стероиды. Гипергликемия отмечена у 66 (8 %) детей, из них 53 ребенка были с массой тела менее 1000 грамм. Двадцать семь (41 %) из 66 детей, у которых была отмечена гипергликемия, умерли. В группе детей, не имевших гипергликемии, погибли 62 (8 %) новорожденных из 793, включенных в данное исследование. Из 39 детей, имевших гипергликемию в неонатальный период, шесть были исключены из-за врожденных пороков развития и потери для последующего наблюдения. В группу контроля были включены 63 ребенка.

Основные показатели физического и психомоторного развития детей в возрасте двух лет, представлены в таблице 17. Из таблицы видно, что вес, длина, окружность головы у детей, имевших и не имевших в неонатальный период гипергликемию не отличаются, а вот неврологические и психические отклонения достоверно чаще встречались у детей, перенесших гипергликемию.

Таблица 16 Основные клинические характеристики глубоконедоношенных детей, включенных в исследование (van der Lugt N. М. et al., 2010) [139]

Авторы провели многомерный регрессионный анализ, подтвердивший значительное увеличение летальности у детей, имевших гипергликемию в неонатальный период. Анализ показателей у детей различных подгрупп показал, что дети с массой тела при рождении < 1000 г (средний гестационный возраст 27,3 ± 1,8 недели) и / или гестационный возраст 24–28 недель (средний вес при рождении 972 ±229 г) имеют значительную связь между гипергликемией и летальностью. В подгруппе детей с весом при рождении > 1000 г (средний гестационный возраст 30,1 ±1,6 недели) гипергликемия была связана с увеличением частоты ВЖК (р = 0,025), тяжелым РДС (р = 0,012), сепсисом (р = 0,002). Сепсис также чаще встречался в подгруппе детей с гестационным возрастом 29–32 недель (р = 0,009, средняя масса тела при рождении 1503 ±362 грамм). В регрессионном анализе заболеваемости и летальности статистически значимая коррекция была выявлена между гестационным возрастом, полом (мужским), весом при рождении, пренатальным и постнатальным введением стероидов, наличием тяжелого РДС, сепсисом, хориоамнионитом, ЯНЭК, БЛД, ПВЛ и ВЖК.

Таблица 17 Рост и развитие детей в 2 года (van der Lugt N. М. et al., 2010) [139].

Таким образом, любые нарушения обмена глюкозы в неонатальный период должны рассматриваться как чрезвычайно опасные синдромы, особенно в долговременной перспективе. Уровень глюкозы должен тщательно мониторироваться, лучше с помощью современных мониторов, фиксироваться в истории болезни (развития) новорожденного и корригироваться. Надеемся, что в ближайшее время в нашей стране будут проводиться масштабные исследования, касающиеся нарушений обмена глюкозы у новорожденных детей.

Неонатальный диабет — редкое (частота 1:300 ООО — 1:400 ООО новорожденных) заболевание, характеризующееся гипергликемией и низкими концентрациями инсулина. За последнее десятилетие в понимании этиологии и патогенеза этого заболевания произошли значительные изменения. Неонатальный диабет когда-то считался вариантом диабета 1-го типа, манифестирующим в раннем возрасте. Научными исследованиями, проведенными в последние 10–15 лет, было установлено, что неонатальный диабет является не аутоиммунным заболеванием, а скорее результатом многочисленных мутаций в различных генах, кодирующих разные белки, играющие ключевую роль в нормальной функции -клеток поджелудочной железы. В настоящее время установлено, что генетическая диагностика форм неонатального диабета может влиять на лечение и определять прогноз. Это особенно актуально для больных, имеющих мутации в генах KCNJ11 или АВСС8 , кодирующих две белковые субъединицы (Kir6.2 и SUR1 соответственно) АТФ-чувствительных калиевых каналов. Предполагают, что этих больных можно лечить с помощью пероральных препаратов сульфонилмочевины. В последнее время мутации гена инсулина (INS) были определены в качестве еще одной причины неонатального сахарного диабета [194]. Интересно, что большинство выявленных мутаций не наследуются, а являются спорадическими [54].

По клиническим признакам, а в настоящее время и по этиологии (табл. 18) выделяют два типа (формы) неонатального диабета: транзиторный и перманентный. Транзиторный неонатальный сахарный диабет — заболевание, связанное с нарушением активности -клеток поджелудочной железы. Он составляет 50–60 % случаев от общего количества больных с неонатальным сахарным диабетом. Нет клинических признаков, позволяющих предсказать, будет ли неонатальный диабет транзиторным или перманентным, хотя имеются попытки выделить и клинические особенности при различных формах. В последние десятилетия были сделаны исследования, позволяющие понять молекулярные механизмы развития поджелудочной железы и дифференцировать два типа неонатального диабета. Polak М., Cave Н. (2007) [175] считают, что расшифровка этиологии и патогенеза этого заболевания приведет к разработке дифференцированной терапии — инъекции инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов (даже у новорожденных детей).

Таблица 18 Этиология двух форм неонатального диабета (Polak М., Cave Н., 2007) [175]

Для неонатального диабета характерна стойкая гипергликемия, отсутствие или плохие прибавки массы тела, у некоторых детей отмечается выраженное обезвоживание, кетоацидоз с выраженностью до комы. Характерны низкие концентрации инсулина в крови. При транзиторном сахарном диабете, в отличие от перманентного, дети чаще рождаются с задержкой физического развития (табл. 19). Задержка физического развития у плодов особенно выражена в последний триместр беременности. Интересно, что у мальчиков ЗВУР выражена более значительно, чем у девочек [74].

При дополнительном лабораторном обследовании у детей с транзиторным диабетом не обнаруживают антител к -клеткам поджелудочной железы и гаплотипам 2-го класса HLA, ассоциированных с диабетом 1-го типа. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы нарушена не у всех детей. Однако клеточный дефект при ТСДН в настоящее время не установлен. Большинство больных поправляются в течение года, но некоторые имеют персистирующие нарушения толерантности к глюкозе или развивают в более старшем возрасте сахарный диабет. Не совсем ясен у данной категории больных патогенез диабета: дефицит инсулина и/или резистентность к нему. В более старшем возрасте постоянная гипергликемия, требующая терапии инсулином, развивается у большинства больных. Так, Metz С. et al. (2002) [149], показали, что сахарный диабет развился у 5 из 7 больных, перенесших ТСДН, в возрасте старше 8 лет. В 2000 году Temple I. К. et al. [196] продемонстрировали, что сахарный диабет развился у 11 из 18 больных, имевших транзиторный неонатальный диабет, после 4 лет жизни. Анализируя представленные в указанных работах данные, Polak М., Cave Н. (2007) [175] приходят к заключению, что транзиторный неонатальный диабет является постоянным дефектом клеток поджелудочной железы с переменной экспрессией в течении роста и развития.