Чтение онлайн

Техника проведения теста с апноэ

Техника проведение теста с апноэ у доношенных новорожденных и детей не многим отличается от таковой у взрослых. Условиями для проведения теста являются: нормальные значения pH и РаCO2, измеренные в артериальной крови, центральная температура > 35 °C, соответствующий возрасту уровень артериального давления (АД) и коррекция факторов, которые могут влиять на дыхательные усилия. Пациент должен быть оксигенирован с использованием 100 % кислорода в течение 5-10 минут перед началом теста. Механическая вентиляция должна быть прекращена при достижении хорошей оксигенации и нормального РаCO2. К эндотрахеальной трубке (ЭТТ) подключается Т-образный переходник или самонаполняющаяся клапанная система (мешок), например, контур Мэплсена. Также используется нагнетание кислорода в трахею с помощью катетера, заведенного через ЭТТ, однако необходима осторожность и контроль для поддержания адекватных экскурсий газа и предотвращения баротравмы. Высокая интенсивность потока газа при нагнетании в трахею может привести к вымыванию CO2 и нарушать адекватный подъем РаCO2 во время теста. Современные вентиляторы также автоматически переключаются из режима СРАР в режим принудительной вентиляции и генерируют вдох в случае апноэ. Важно также отметить, что возможно ложное представление о наличии спонтанного дыхания, в то время как имеется поддержка СРАР, несмотря на снижение триггерной чувствительности аппарата до минимальной. Врач, проводящий тест с апноэ, должен постоянно мониторировать уровень ЧСС, АД, сатурации кислорода, а также наблюдать за спонтанными дыхательными усилиями в течение всей процедуры. РаCO2, измеряемое в крови, должно подняться на > 20 мм рт. ст. выше начального уровня и > 60 мм рт. ст. Если с момента начала проведения теста и до достижения РаCO2 на > 20 мм рт. ст. выше начального уровня и > 60 мм рт. ст. не зафиксировано дыхательных усилий, тест с апноэ считается соответствующим смерти мозга. Пациент переводится на изначальную вентиляционную поддержку и терапия продолжается до повторного неврологического осмотра и теста с апноэ, подтверждающих смерть мозга. В случае падения сатурации кислорода ниже 85 %, нарушений гемодинамики, или если не может быть достигнут уровень РаCO2 > 60 мм рт. ст., ребенок возвращается к изначальной вентиляционной поддержке и проводится соответствующая терапия, направленная на восстановление нормального уровня сатурации кислорода, нормокарбии и гемодинамических параметров. Позднее возможна повторная попытка проведения теста с апноэ или рассмотрение вопроса

0 проведении дополнительных исследований, являющихся вспомогательными при диагностике смерти мозга. При появлении признаков любого дыхательного усилия, что не соответствует смерти мозга, тест прекращается и пациент переводится на вентиляционную поддержку.

Дополнительные (вспомогательные) исследования (таблица 2.1)

В рекомендациях комиссии указывается, что вспомогательные исследования не являются обязательными для констатации смерти мозга и не должны рассматриваться, как замена неврологического осмотра. Дополнительное исследование может использоваться как вспомогательное для помощи врачу при постановке диагноза смерти мозга:

1 при невозможности безопасного проведения теста с апноэ в связи

с состоянием пациента;

II если результаты неврологического обследования неоднозначны;

III если не исключены влияния лекарственных препаратов;

IV для уменьшения периода наблюдения между обследованиями.

Термин «дополнительное исследование» (вспомогательное) предпочтительнее, чем «подтверждающее исследование», так как эти тесты помогают врачу в постановке диагноза смерти мозга. Дополнительные исследования могут быть полезны также с социальной точки зрения, помогая родителям лучше понять значение диагноза смерти мозга.

Ангиография четырех сосудов головного мозга является «золотым стандартом» подтверждения отсутствия церебрального кровотока. Проведение этого теста может представлять затруднения у детей раннего возраста, доступно не во всех клиниках, требует транспортировки пациента в отделение ангиографии, что увеличивает риск нарастания дыхательных и гемодинамических расстройств во время транспортировки критически больного пациента вне отделения интенсивной терапии. ЭЭГ-подтверждение отсутствия электрической активности мозга и радионуклидное исследование мозгового кровотока для документации его отсутствия являются наиболее широко используемыми методами констатации клинического диагноза смерти мозга у детей. Радионуклидное исследование мозгового кровотока должно проводиться в соответствии с рекомендациями Общества ядерной медицины и Американской коллегии радиологии. ЭЭГ-обследование должно проводиться в соответствии со стандартами Американского электроэн-цефалографического общества. Интерпретация результатов дополнительных исследований должна проводиться специалистами соответствующей квалификации, понимающими ограничения этих исследований, во избежание неправильных выводов.

Как и для неврологического осмотра, гемодинамические, температурные параметры должны быть нормализованы перед началом записи ЭЭГ, а также изучения мозгового кровотока. Введение фармакологических препаратов, которые могут влиять на результаты исследований, должно быть прекращено (приложение 2.2) и их концентрации определены в соответствии с клиническими рекомендациями. Низкие и средние терапевтические уровни фенобарбитала не препятствуют проведению ЭЭГ-тестирования. Имеются доказательства возможности проведения радионуклидного исследования мозгового кровотока на фоне терапии высокими дозами барбитуратов для демонстрации отсутствия мозгового кровотока.

Диагностическая значимость ЭЭГ при предполагаемой смерти мозга у детей

Данные ЭЭГ, полученные в 12 исследованиях у 485 детей всех возрастных групп с предполагаемой смертью мозга, представлены в приложении 2.4. Полученные данные показывают, что у 76 % детей, которым проводилась ЭЭГ в связи с предполагаемой смертью мозга, зафиксировано отсутствие электрической активности мозга. При проведении повторных ЭЭГ количество таких результатов выросло до 89 %. Среди детей с отсутствием электрической активности мозга при первом ЭЭГ-обследовании, 64 из 66 пациентов (97 %) характеризовались отсутствием ее и при повторном проведении ЭЭГ. Первым исключением был новорожденный, у которого во время первого обследования уровень фенобарбитала составлял 30 мг/мл. Вторым исключением был ребенок 5 лет с травмой головы, получавший фенобарбитал и панкурониум во время первого обследования. У этого пациента был также выявлен мозговой кровоток с помощью радионуклиидного исследования. Ретроспективно, эти два пациента не соответствовали бы современным стандартам постановки диагноза смерти мозга на основании фармакологического влияния на результаты ЭЭГ Среди пациентов с присутствием электрической активности на первой ЭЭГ 55 % характеризовались отсутствием ее на повторной ЭЭГ. У 45 % электрическая активность мозга сохранялась, или им не было проведено повторное обследование. Все пациенты скончались (спонтанно или после прекращения поддержания жизни). Выжил один ребенок из всей группы 485 пациентов, новорожденный с высокой концентрацией фенобарбитала и фотореакцией на первой ЭЭГ. Позже у него наблюдались тяжелые неврологические нарушения.

Диагностическая значимость радионуклидных исследований мозгового кровотока при предполагаемой смерти мозга у детей

Данные исследований мозгового кровотока, полученные в 12 работах у 681 детей всех возрастных групп с предполагаемой смертью мозга, представлены в приложении 5. Использовались разные, но хорошо стандартизированные и общепринятые методы радионуклицной церебральной ангиографии. Отсутствие мозгового кровотока выявлено у 86 % детей с клинической смертью мозга. При проведении повторных исследований частота этого результата существенно не изменилась (89 %). В приложении 2.5 приведены также данные последующего наблюдения за детьми, у которых отсутствовал мозговой кровоток. У 24 из 26 пациентов (92 %) мозговой кровоток отсутствовал и при повторных исследованиях. У двоих новорожденных кровоток появился при повторном обследовании. У первого новорожденного при повторном обследовании отмечен минимальный кровоток, и дыхательная поддержка была прекращена. У другого новорожденного при повторном обследовании появился кровоток, также были отмечены некоторые спонтанные дыхательные движения и активность. Уровень фенобарбитала через два дня после второго обследования с минимальным мозговым кровотоком составил 8 мг/мл.

Среди пациентов с сохранным мозговым кровотоком в первом обследовании у 26 % (9/34) при повторном обследовании мозговой кровоток отсутствовал. У 74 % мозговой кровоток сохранялся, или им не было проведено повторное обследование. Все пациенты за исключением одного скончались (спонтанно или после прекращения поддержания жизни). Выжил с развившимися тяжелыми неврологическими нарушениями один пациент – упомянутый выше новорожденный с отсутствием мозгового кровотока в первом обследовании и появлением его во втором.

Повторные дополнительные методы исследований

Если ЭЭГ показывает электрическую активность или исследование мозгового кровотока доказывает его наличие, пациент не может считаться умершим на момент исследования. Необходимо продолжать наблюдать пациента и назначать ему лечение до тех пор, пока смерть мозга не будет доказана исключительно на основании клинических данных и теста апноэ в течение рекомендованного периода времени. Кроме того, дополнительные исследования могут помочь в диагностике смерти мозга и являются обязательными при окончательном диагнозе, в противном случае, жизнеобеспечивающая терапия может быть отменена независимо от выявленных критериев смерти мозга. Рекомендуемый период ожидания между изотопными исследованиями мозгового кровотока составляет 24 часа, обеспечивающий адекватный клиренс Тс-99 т. В настоящее время не существует

четких рекомендаций по периоду ожидания между ЭЭГ-исследованиями, в связи с чем целесообразным считается период в 24 часа.

Уменьшение периода наблюдения

В том случае, если дополнительное исследование, проведенное во время первого неврологического обследования, подтверждает диагноз смерти мозга, то период наблюдения может быть сокращен. В этом случае повторное неврологическое обследование и апноэ тест (а так же все прочие компоненты, которые возможно выполнить безопасно), могут быть проведены в любое время для детей всех возрастов.

Особенности доношенных новорожденных (полных 37 недель гестации) в возрасте первых 30 дней жизни (таблица 2.1)

Недоношенные и доношенные новорожденные в возрасте менее 7 суток жизни были исключены из «Руководства рабочей группы 1987 года». Возможность диагностировать смерть мозга у новорожденных до сих пор рассматривается с некоторой неопределенностью. Во-первых, данный факт связан с небольшим количеством случаев смерти мозга новорожденных, описанных в литературе, а, кроме того, в связи с биологическими особенностями метаболизма мозга новорожденных, кровотока в нем и реакции на травмы. Новорожденные имеют открытые швы и родничок, что позволяет им легче переносить повышение внутричерепного давления после острого повреждения мозга, в сравнении со старшими больными детьми. Каскад реакций, связанный с повышением внутричерепного давления и снижением мозговой перфузии, приводящий к образованию грыжи, менее вероятно происходит у новорожденных.