Чтение онлайн

Клиническое обследование

В литературе доступно ограниченное количество данных по клиническому исследованию доношенных и недоношенных новорожденных при смерти мозга. Было установлено, что обследование недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель для выявления критериев смерти мозга может быть затруднено, так как некоторые рефлексы ствола мозга могут быть недоразвиты, а так же очень трудно оценить степень сознания у новорожденных в критическом состоянии, седатированных и интубированных новорожденных. В связи с ограниченным количеством данных литературы, рекомендации для недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель, не были включены в данное руководство. Как упомянуто в разделе о периоде наблюдений, по доступным в литературе данным можно судить, что восстановление неврологических функций маловероятно при диагностированной смерти мозга у доношенных новорожденных. После проведенного литературного поиска, Рабочая группа предположила, что смерть мозга может быть диагностирована у доношенных новорожденных и более старших детей при условии, что врач принимает во внимание особенности клинического обследования и дополнительных методов исследования в этой возрастной группе. Очень важно внимательно и неоднократно исследовать доношенных новорожденных, особое внимание обращая на рефлексы ствола мозга и тестирование апноэ. Как и у старших детей, оценка неврологического статуса у доношенного новорожденного сразу после острого неврологического повреждения или сердечно-легочной остановки может быть недостоверной. Период в 24 часа и более рекомендован для оценки смерти мозга у доношенных новорожденных.

Тестирование апноэ

Неонатальные исследования с установлением порога РаCO2 для апноэ крайне ограничены. Однако данные о 35 новорожденных, у которых была зафиксирована смерть мозга, показали средний уровень РаCO2 65 мм рт. ст., что позволило судить о величине в 60 мм рт. ст., как о правомерной для новорожденных. Выявление апноэ у доношенных новорожденных может быть затруднено следующим: лечение 100 % кислородом может подавлять потенциальное восстановление дыхательных движений, длительная брадикардия может предшествовать гиперкапнии, ограничивая применение данного теста у новорожденных. Тщательное неврологическое обследование должно быть проведено вместе с тестом апноэ для диагностики смерти мозга у любого пациента. Если апноэ-тест не может быть проведен полноценно, как описано выше, обследование и тест могут быть выполнены позже или дополнительные обследования могут быть проведены для диагностики смерти мозга. Дополнительные методы менее чувствительны у новорожденных, в сравнении со старшими детьми. В литературе не описано случаев восстановления дыхания после выявления признаков смерти мозга у новорожденного.

Период наблюдения у доношенных новорожденных

Для оценки смерти мозга новорожденного существует определенный период наблюдения. Обзор историй болезни 87 новорожденных выявил, что продолжительность комы от момента инсульта до наступления смерти мозга составила 37 часов и продолжительность периода времени с момента первоначального неврологического обследования и подтверждения смерти мозга составила 75 часов. В среднем общая продолжительность процесса смерти мозга составила 95 часов или почти 4 дня. У 53 новорожденных в возрасте менее 7 дней, ставших донорами для трансплантации органов, длительность периода наступления смерти мозга составила 2,8 дней, для новорожденных в возрасте от 1 до 3 недель жизни, длительность процесса умирания составила 5,2 дня. Ни один из этих пациентов не восстановил ни одну из неврологических функций. Эти данные позволяют предположить, что при однократно диагностированной смерти мозга у новорожденных, выздоровление маловероятно. Основываясь на данных доступной литературы, Комитет рекомендовал установить период между обследованиями в 24 часа для доношенных новорожденных в возрасте до 30 дней жизни.

Дополнительные методы исследований

Дополнительные методы исследований, доступные для применения у новорожденных в возрасте менее 30 суток жизни ограничены. Как представлено в приложении 2.6, дополнительные методы исследований в этой возрастной группе менее чувствительны для выявления наличия/отсутствия электрической активности мозга или мозгового кровотока, чем у старших детей. В двух исследованиях, выявление отсутствия мозгового кровотока (63 %) было более чувствительно, чем демонстрация электрического молчания мозга (40 %) при подтверждении смерти мозга, однако даже в исследовании с мозговым кровотоком, чувствительность была относительно низка.

Низкий вольтаж ЭЭГ активности у новорожденных позволяет считать, что электрическое молчание мозга может быть обратимым в этой возрастной группе. В ретроспективном исследовании 40 новорожденных с электрическим молчанием мозга, у 9 из 10 младенцев, с отсутствием электрической активности на первоначальной ЭЭГ, демонстрировали электрическое молчание мозга при нескольких повторных исследованиях. В крови остальных пациентов уровень фенобарбитала составлял 30 мкг/мл в момент проведения ЭЭГ, вероятно, приводя к изначальному электрическому молчанию мозга. Несколько других детей также имели электрическое молчание мозга на ЭЭГ, но тщательное клиническое обследование выявило, что смерти мозга нет. Основываясь на полученных данных, предположили, что если первоначальная ЭЭГ демонстрирует электрическое молчание мозга (при отсутствии факторов, которые можно изменить) у новорожденного, имеющего все клинические признаки смерти мозга, это служит достоверным предиктором смерти мозга и повторение ЭЭГ в данном случае не показано.

Мозговой кровоток у жизнеспособных новорожденных может быть экстремально низким из-за сниженной метаболической активности мозга. Однако проведенные ранее исследования с использованием стабильной ксеноновой компьютерной томографии показали, что уровень мозгового кровотока у умерших впоследствии детей гораздо ниже, чем у жизнеспособных новорожденных.

По данным литературы можно сделать вывод, что доступные у новорожденных дополнительные методы исследований менее чувствительны, чем у старших детей. В связи с этим возникает дилемма в этой возрастной группе, когда клиницисты имеют высокую степень неуверенности при проведении неврологического обследования. Существует огромная потребность в достоверном дополнительном методе исследований в этой возрастной группе. В связи с этими ограничениями в дополнительных методах исследований сделан вывод о необходимости более длительного периода наблюдения и повторных неврологических обследований перед окончательной диагностикой смерти мозга у новорожденных, а не полагаться исключительно на результаты дополнительных методов исследований.

Заключение о смерти мозга (для всех возрастных групп)

(ТАБЛИЦА 2.1 И ПРИЛОЖЕНИЕ 2.8 АЛГОРИТМ)

Смерть мозга устанавливается после повторного неврологического обследования и теста апноэ, подтверждающих неизменимые и необратимые повреждения. Алгоритм (приложение 2.8) демонстрирует рекомендации по процессу диагностики смерти мозга у детей. При использовании дополнительных методов исследований, данные обо всех завершенных компонентах повторного клинического обследования, включая повторный тест апноэ, должны оставаться неименными при смерти мозга. Все аспекты клинического обследования, включая тест апноэ, или результаты дополнительных методов исследований должны быть правильно документированы. Перечень необходимых исследований и тестов представлен в приложении 2.1. Данное приложение также содержит стандартизированные документы, подтверждающие смерть мозга.

Дополнительные указания (для всех возрастных групп)

В современных педиатрических и неонатальных отделениях реанимации различные специалисты по реанимационной помощи и эксперты по неврологическим нарушениям рутинно приглашаются для установления смерти мозга. В связи с выраженными особенностями диагностики смерти мозга, данное исследование должен проводить опытный специалист по новорожденным и детям. Эти специалисты должны иметь достаточно опыта для клинического обследования и интерпретации результатов дополнительных методов исследований. Квалифицированные специалисты для диагностики смерти мозга: детский врач интенсивной помощи, неонатолог, детский невролог, нейрохирург, детский хирург со специализацией травматолога, детский реаниматолог. Специалисты, работающие со взрослыми больными, должны иметь специализацию по неврологии и интенсивной терапии для диагностики смерти мозга у детей с рождения до 18 лет. Интерны и ординаторы должны быть заинтересованы в том, чтобы научиться правильно диагностировать смерть мозга, участвуя в клинических обследованиях и дополнительных исследованиях, проводимых опытными докторами. Рекомендовано, чтобы оба неврологических обследования проводил один опытный врач, являющийся компетентным в диагностике смерти мозга.

Пересмотренные диагностические критерии смерти мозга предназначены для создания усовершенствованной основы для попытки стандартизации проведения неврологического обследования и использования дополнительных исследований. Стандартизированная карта (опросник) (приложение 2.1) поможет удостовериться, что все компоненты обследования и, при необходимости, дополнительные методы исследования выполнены и документированы должным образом. Детские специалисты должны принимать участие в разработке местных рекомендаций с целью обеспечения соответствующего обследования в каждом случае предполагаемой смерти мозга. Сравнительная характеристика рекомендаций по смерти мозга у детей 1987 г. и доработанных рекомендаций по смерти мозга у новорожденных и детей представлена в приложении 2.7.

Не следует торопиться с диагностикой смерти мозга, всегда приоритет остается за интересами пациента, а также его семьи. Врачи обязаны обеспечить поддержку и сопровождение семьи в ситуации принятия трудного решения о прекращении жизнеобеспечения и в их попытках понять, что произошло с их ребенком. Врач ответственен за контакт и направление семьи во время лечения их ребенка. Общение с семьей должно быть четким и лаконичным с использованием простой терминологии, чтобы родители и другие члены семьи поняли, что их ребенок умер. Присутствие семьи во время проведения обследований и диагностики смерти мозга, теста с апноэ, дополнительных исследований может помочь родителям осознать, что их ребенок умер. Родители должны понять, что если зафиксирована смерть мозга, состояние их ребенка соответствует легальным критериям смерти. В противном случае, члены семьи могут быть поставлены в тупик или разозлены последующим за констатацией смерти разговором о прекращении жизнеобеспечения. Должно быть четко разъяснено, что, так как произошла смерть, продолжение терапии, включая дыхательную поддержку, невозможно, за исключением случаев донорства органов. Необходимо обеспечить соответствующую эмоциональную поддержку семьи, включая достаточное время для прощания с ребенком после его смерти. В соответствии с законом, в определенных ситуациях может потребоваться консультация или направление к медицинскому эксперту или следователю.

Будущие направления работы

Крайне необходимо развитие национальной базы данных для всех детей с установленной смертью мозга. Информация, полученная из такой базы данных, расширит наши знания о смерти мозга, особенно у новорожденных.

1. Необходимы сравнительные исследования традиционных дополнительных методов и новых методов определения мозгового кровотока и нейрофизиологических функций. Дальнейшая информация о дополнительных исследованиях, длительности проводимых тестов, а также изучение ценности новых методов вспомогательных исследований необходимы для создания рекомендаций по вспомогательным методам диагностики смерти мозга.