Чтение онлайн

2. Методы церебропротекции, такие как гипотермия, могут влиять на естественный процесс смерти мозга и их вклад должен быть оценен после появления дальнейшей информации. Врач, оказывающий помощь критически больным детям, при диагностике смерти мозга должен учитывать возможность влияния новых терапевтических методик.

3. Несмотря на то, что каждая клиника и каждое государство могут иметь собственные рекомендации по диагностике смерти мозга у детей, мы должны работать с национальными медицинскими обществами с целью достижения универсального подхода к констатации смерти, который может быть закреплен в политике всех медицинских учреждений. Это поможет устранить непонимание в среде медицинского персонала, и тем самым способствовать росту доверия со стороны пациентов и их семей, которым мы и служим.

4. Необходима дополнительная информация или исследования для решения вопроса о достаточности единственного неврологического обследования для констатации смерти мозга у новорожденных и детей, как это рекомендовано для взрослых старше 18 лет.

Таблица 2.1 Суммарные рекомендации по диагностике смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей

Таблица 2.2 Система GRADE

Таблица 2.3 Компоненты неврологического осмотра для оценки смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей, включая апноэ-тест

Приложение 2.1

Обследование новорожденных и детей со смертью мозга

Два врача должны выполнять независимые экспертизы, разделенные указанным интервалом

Таблица

Приложение 2.2

Медикаменты, использующиеся у детей в критическом состоянии и рекомендации по времени их определения в крови

Таблица

Приложение 2.3

Апноэ тест в диагностике смерти мозга

Таблица

Приложение 2.4

Данные ЭЭГ при исследовании смерти мозга у детей

Таблица

Приложение 2.5

Исследование мозгового кровотока (МК) у детей со смертью мозга

Таблица

Приложение 2.6

Диагностическая ценность данных показателей МК и ЭЭГ с учетом возраста

Таблица

Приложение 2.7

Основные различия с рекомендациями 1987 года

Таблица

Приложение 2.8

Алгоритм определения смерти мозга у детей

Таблица

(Базируется на использовании клинических исследований «Systemic cooling for neuroprotection in neonates ≥ 35 wks gest age with HIE. King Edward Memorial/Princess Margaret Hospitals. Section: 15 Neurology Neonatology Clinical Guidelines. Date Revised: Nov 2009. Perth Western Australia», «Transport of infants referred for cooling treatment. Cooling on Retrieval Clinical Guideline. Version 1: 16th October 2009. UK TOBY Cooling Register NPEU. Clinical Trials Unit National Perinatal Epidemiology Unit University of Oxford»)

Авторы:

Мавропуло Татьяна Карловна, д. м. н., профессор кафедры госпитальной педиатрии № 2 и неонатологии Днепропетровской государственной медицинской академии.

Сурков Денис Николаевич, к. м. н., заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии для новорожденных с блоком субинтенсивного лечения для недоношенных и больных новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская областная детская клиническая больница», главный внештатный детский анестезиолог Главного управления здравоохранения Днепропетровской областной государственной администрации.

Иванов Дмитрий Олегович, д. м. н., директор института перинатологии и педиатрии ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», Санкт-Петербург, Россия.

Буяльский Александр Станиславович, заведующий отделением интенсивной терапии новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 3 им. проф. М. Ф. Руднева».

Мороз Сергей Владимирович, врач – детский анестезиолог отделения интенсивной терапии новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 3 им. проф. М. Ф. Руднева».

Капустина Оксана Григорьевна, врач – детский анестезиолог отделения анестезиологии и интенсивной терапии для новорожденных с блоком

субинтенсивного лечения для недоношенных и больных новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская областная детская клиническая больница».

Эти рекомендации могут быть использованы только у новорожденных гестационного возраста 35 недель и более. Проведение гипотермии не рекомендовано для недоношенных детей менее 35 недель гестации.

Рекомендации состоят из:

Введение.

Часть 1. Руководство для роддомов, направляющих ребенка на третий уровень специализированной помощи.

Часть 2. Руководство для транспортной бригады.

Часть 3. Руководство для лечения в учреждении третьего уровня.

Часть 4. Шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г. и шкала Н.В. Sarnat, M.S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, I.I. Volpe(1994).

Часть 5. Информированное согласие родителей.

Введение

Асфиксия новорожденных в структуре причин заболеваемости и смертности новорожденных детей занимает одно из ведущих мест. Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС обусловливают 20–25 % случаев смерти новорожденных, 30–60 % случаев детской инвалидности.

В каждом неонатологическом учреждении региона должны быть созданы условия и действующие механизмы, обеспечивающие предоставление пациенту базовой помощи согласно действующим клиническим протоколам. Но выполнение полного объема современных стандартов ведения новорожденных детей в постасфиктическом периоде возможно в случае привлечения лечебно-диагностических возможностей отделений третьего уровня оказания медицинской помощи новорожденным. Оптимизация транспортировки новорожденных позволяет существенно повлиять на качество оказания перинатальной помощи и снизить показатели неонатальной смертности.

Организация ведения новорожденных детей в постасфиктическом периоде должна базироваться на общих принципах оказания помощи новорожденным и одновременно учитывать специфику и условия отдельно взятого региона.

Условно можно выделить две модели транспортировки новорожденных детей в постасфиктическом периоде в отделения третьего уровня: модель транспортировки «по клиническим показаниям» (неонатальная энцефалопатия II–III ст., полиорганная недостаточность) и модель транспортировки в фазе «терапевтического окна», до развития фазы реперфузии (в том числе модель, которая рассматривает транспортировку ребенка как часть терапевтической гипотермии с активным или пассивным охлаждением). Международные рандомизированные контролируемые исследования (NICHD,

TOBY, Cool Cap и др.) свидетельствуют о том, что использование стратегии терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с тяжелой асфиксией безопасно и уменьшает риск смерти или инвалидности.

Таким образом, охлаждение – это первый метод лечения, эффективность которого была доказана в ряде рандомизированных мультицентровых клинических исследований для доношенных и почти доношенных новорожденных детей с ГИЭ.

Часть 1. Руководство для роддомов

Это руководство предназначено только для новорожденных гестационного возраста 35 недель и более.

Непосредственно после рождения в роддоме ребенка (с гестационным возрастом 35 недель и более) с признаками перенесенной тяжелой интранатальной асфиксии необходимо связаться с врачом ОРИТН для того, чтобы согласовать действия по использованию данных рекомендаций (результат проведенного дистанционного консультирования должен быть зафиксирован в карте развития (истории болезни) новорожденного).

Все дети, которые нуждаются в пассивной терапевтической гипотермии, после согласования перевода с врачом ОРИТН, могут быть транспортированы в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Дальнейшие действия по пассивной терапевтической гипотермии на этапе роддома могут быть выполнены только в случае возможности перевода ребенка в региональное отделение интенсивной терапии новорожденных (перинатальный центр) в первые 6 часов жизни.

В остальном, кроме охлаждения, лечение таких детей не отличается от интенсивной терапии новорожденных детей, перенесших тяжелую сочетанную или интранатальную асфиксию.

Следующие рекомендации предназначены для того, чтобы в случае рождения ребенка, перенесшего тяжелую интранатальную асфиксию начать в роддоме проведение лечебной гипотермии с последующей транспортировкой ребенка в ОРИТН третьего уровня для продолжения лечения.

Важно: для использования пассивной терапевтической гипотермии ребенок должен иметь соответствие по следующим четырем критериям.

Критерии включения

Новорожденные, подлежащие проведению системной пассивной гипотермии для защиты головного мозга в постасфиктическом периоде:

1. Гестационный возраст 35 недель и более.

2. Менее 6 часов после рождения.

3. Проявления перенесенной интранатальной асфиксии, подтвержденные

наличием, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:

а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, сохраняющаяся (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;

б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);

в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;

г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).

4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)

5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени).

Пассивная терапевтическая гипотермия не может быть начата при наличии критериев исключения.

Критерии исключения:

• Ребенок менее 35 недель гестации;

• Множественные пороки развития, несовместимые с жизнью и не подлежащие хирургической коррекции.

Вопрос применения у новорожденного пассивной терапевтической системной гипотермии решается совместно с родителями ребенка при условии их полного информирования. При настоянии родителей на переводе ребенка в учреждение более высокого уровня оказания помощи, вопрос решается консилиумом с учетом интересов ребенка. Транспортировка ребенка в агонирующем состоянии не является целесообразной.

Если вы считаете, что новорожденный ребенок отвечает критериям для включения его в группу охлаждения, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом ОРИТН до начала охлаждения. Если в результате обсуждения вы приняли решение о необходимости гипотермии, и ребенку в ближайшее время будет предоставлено место в ОРИТН, пожалуйста, следуйте положениям нижеследующего руководства.

Начало пассивной терапевтической гипотермии

1. Если решение принято, охлаждение должно начаться как можно раньше (в пределах первых 6 часов от рождения).

2. Дайте родителям прочитать информационное письмо, обсудите с ними преимущества охлаждения и подпишите информированное согласие на применение гипотермии.

3. Начните пассивное охлаждение.

4. Положите ребенка на реанимационный столик с выключенным источником лучистого тепла. Не используйте инкубаторы. Дети, перенесшие тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию, имеют слабый температурный контроль и склонны к развитию гипертермии. Надо обратить особое внимание на то, чтобы избежать повышения температуры тела >37,0 °C, что может увеличить существующее повреждение головного мозга.

• Не одевайте ребенка.

Таблица 3.1

Алгоритм проведения пассивной системной гипотермии

• Держите одноразовый подгузник открытым.

5. Осуществляйте кардиопульмональный мониторинг.

6. Если прибытие транспортной бригады ожидается более чем через 6 часов после рождения и аксиллярная температура после 1 часа пассивного охлаждения все еще >35,0 °C, начните охлаждение в соответствии с алгоритмом. Целью является достижение заданной температуры (33,0-34,0 °C) в течение 1 часа (табл. 3.1)

Используйте холодные пакеты, хранящиеся при температуре 4–8 °C. Никогда не применяйте замороженные пакеты.

7. Всегда используйте холодные пакеты в обертке из хлопчатобумажной ткани.

8. Контролируйте подмышечную температуру каждые 15 минут.

9. Если подмышечная температура снижается <33,5 °C, убирайте охлаждающие пакеты. Если в течение 15 минут температура будет продолжать снижаться, включить источник лучистого тепла в ручном режиме, постепенно регулируя мощность источника для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-34,0 °C.

10. Обеспечьте адекватное лечение недостаточности дыхания и кровообращения.

11. Если проводится ИВЛ, то влажность и температуру дыхательной смеси поддерживают на обычных значениях.

12. Вся документация, уход и лечение должны быть такими, как у любого ребенка, перенесшего тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию, ожидающего транспортировки в ОРИТН.

13. Переводите детей в ОРИТН как можно раньше.

14. Транспортная бригада должна использовать все необходимое оборудование, чтобы продолжить процесс охлаждения при транспортировке.

15. Для дополнительной информации по охлаждению, пожалуйста, прочитайте весь протокол.

Часть 2. Руководство для транспортной бригады

Помимо охлаждения другие виды лечения выполняются в соответствии

с существующими стандартами.

Как только поступил вызов к больному, обсудите с врачом, который сделал вызов, критерии и наличие условий для охлаждения ребенка. Как только решение охлаждать ребенка принято, врач, сделавший вызов, начинает охлаждение с использованием надлежащего оборудования. Чем раньше начато охлаждение, тем лучше будет результат.