Чтение онлайн

Важнейшей проблемой является то, что имеющиеся ресурсы расходуются в системе здравоохранения с низкой клинической и экономической эффективностью. Советская система здравоохранения была ориентирована на рост числа врачей и медицинских учреждений, создание параллельных систем оказания медицинской помощи. В итоге показатели количества врачей и больничных коек на тысячу граждан в России — одни из самых высоких в мире. В 2000 году на 10 ООО российских граждан приходилось 47 врачей и 115 больничных коек. В странах Западной Европы в среднем соответственно 39 врачей (2000 год) и 42 больничные койки (1999 год) [20] . Мы ненамного опережаем страны с развитой рыночной экономикой по объему госпитализаций (22 госпитализированных на 100 человек населения в России в 2000 году и 19 — в среднем в странах Западной Европы в 1999 году), но почти вдвое — по длительности пребывания больных в стационарах (в среднем 15,5 дня в России в 2000 году и 8,2 дня в среднем в странах Западной Европы в 1998 году). Приоритет при распределении ресурсов отдается относительно более затратной стационарной помощи, а не профилактике заболеваний и амбулаторно-поликлиническому лечению.

В таблице 23 приведены итоги сравнительного анализа (ранжирования) показателей эффективности функционирования национальных систем здравоохранения, проведенного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для стран, являющихся ее членами. В соответствии с методикой, принятой ВОЗ, результаты деятельности в здравоохранении оцениваются по трем направлениям.

1. Здоровье населения. Оценка осуществляется прежде всего на основе наиболее универсального из существующих индикаторов — показателя ожидаемой продолжительности жизни. Учитывается его общий уровень и распределение значений по различным группам населения.

2. Так называемая отзывчивость системы (responsiveness), отражающая степень ее гуманности, уровень физического и психологического комфорта пациентов, меру уважения к их человеческому достоинству, соблюдение их социальных прав; наличие свободы выбора провайдера медицинских услуг. Сбор информации по данному направлению осуществляется путем социологических опросов населения и выборочных обследований медицинских учреждений. Учитывается общий уровень соответствующих показателей и их распределение по группам населения.

3. Справедливость действующих принципов финансирования услуг здравоохранения. Основным критерием справедливости является распределение финансовых рисков, связанных с оплатой медицинских услуг, в соответствии с платежеспособностью домохозяйств (а не со степенью риска потери здоровья). Оценка производится на основе специально разработанной математической модели.

Для общей характеристики результатов функционирования системы здравоохранения, позволяющей оценить достижение целей по всем указанным направлениям, сконструирован интегральный показатель. Следует заметить, что при определении интегрального индикатора последнему фактору (справедливости принципов финансирования) придается относительно больший вес, поскольку доступность услуг здравоохранения считается ВОЗ ключевым фактором, определяющим результативность системы.

Показатели эффективности отражают сравнительные оценки использования ресурсов для достижения определенных результатов. Для оценки сравнительной эффективности использования ресурсов соответствующие показатели по мере возможности очищаются от влияния факторов, лежащих за пределами сферы здравоохранения, прежде всего таких, как климатические особенности страны, уровень ее богатства и доля ресурсов, выделяемых на здравоохранение. Для этого оценка эффективности проводится на основе сравнения реально достигнутых результатов и результатов, максимально возможных в данных условиях при данном объеме используемых ресурсов. Именно такой подход позволяет дать оценку собственно эффективности системы.

Таблица 23. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАСХОДОВ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, ПО ОЦЕНКАМ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (РАНГИ ОТ 1 ДО 191)

Источник: World Health Organization (WHO). World Health Report. 2000. P. 152–155.

Ниже представлены некоторые результаты ранжирования стран — членов ВОЗ по трем показателям. Во-первых, страны расставлены по местам в зависимости от общего объема финансовых средств (в сопоставимом виде), направляемых в здравоохранение (в расчет принимаются как публичные расходы, так и расходы домохозяйств). Во-вторых, страны ранжируются в зависимости от величины относительных оценок эффективности использования ресурсов (определенных в соответствии с описанным выше подходом) с точки зрения влияния национальной системы здравоохранения на здоровье населения. В-третьих, ранжирование проводится в соответствии с величиной относительных оценок эффективности использования ресурсов с точки зрения интегральной оценки деятельности в здравоохранении (по указанным выше направлениям).

Как видно из таблицы 23, оценки сравнительной эффективности использования ресурсов в здравоохранении России весьма низки: в ряду, включающем 191 страну мира, РФ принадлежат 127-е (по «узкому» показателю эффективности) и 130-е (по «расширенному» показателю) места. Очевидно, что это положение несоразмерно рангу (впрочем, также довольно низкому) России в другом ряду, выстроенном в зависимости от размера душевых расходов на здравоохранение: по этому показателю страна занимает 75-е место.

Примерами большей соразмерности этих показателей могут служить, в частности, представители лидирующей группы — Франция, Италия, Япония, Исландия, Норвегия, Ирландия, Великобритания — и «середняки» — Эстония, Литва, Венгрия, Чехия, Чили, Мексика, Польша.

По показателям относительной эффективности использования ресурсов Россия сравнима с Перу и Бразилией.

В последние годы немало говорилось о необходимости реструктуризации системы медицинского обслуживания: внедрении общих врачебных практик, замещении стационарной медицинской помощи лечением в амбулаторных условиях, сокращении больничных коек. С 1998 года правительство ежегодно принимает программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Она предусматривает перемещение части стационарной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинический сектор. В случае реализации этого сдвига потребность в финансировании гарантируемых объемов медицинской помощи уменьшится на 14 %. Но на практике этот процесс идет очень медленно.

В настоящее время мы имеем экономически неэффективную, затратную, трудоизбыточную систему здравоохранения. Разрыв между экономическими возможностями государства финансировать здравоохранение и растущими потребностями населения в получении медицинской помощи высокого качества также способствует неэффективному использованию выделяемых государством средств. Они размазываются между избыточным числом медицинских учреждений и врачей и обеспечивают воспроизводство медицинской помощи невысокого качества и низкой клинической эффективности. Населению приходится платить за лечение из собственного кармана.

Между тем существуют гораздо больше, чем предусмотрено вышеуказанной программой, возможностей повышения эффективности использования имеющихся ресурсов за счет:

• значительного сокращения неоправданных госпитализаций и перемещения медицинской помощи в амбулаторнополиклинический сектор;

• уменьшения сроков лечения больных в стационарах;

• сокращения коечного фонда в городских больницах;

• сокращения коечного фонда и преобразования сельских больниц.

По оценкам Минздрава РФ, от 20 до 50 % госпитализаций в нашей стране, особенно в отделения терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, были необоснованными с медикоэкономической точки зрения: лечение больных амбулаторным путем могло быть результативным и дешевым [21] .

Имеются значительные возможности сокращения средней длительности пребывания больных в стационарах, что сделает ненужной часть коечного фонда. Обследование и лечение больных в стационарах может осуществляться с большей интенсивностью.

Сейчас распространенной практикой является повторение для госпитализированных больных всех обследований, которые они прошли до госпитализации. Врачи больниц, как правило, не доверяют результатам исследований, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях, из-за худшей оснащенности последних медицинским оборудованием. Существуют значительные различия в оснащенности оборудованием медицинских учреждений разных типов (стационаров и поликлиник) и разных учреждений одного типа. И порождены они не только недостатком средств для закупки современного медицинского оборудования, но и отсутствием согласованной и последовательной политики обновления материальной базы медицинских учреждений и недостатками планирования согласованного использования лечебно-диагностического оборудования в разных медицинских учреждениях.