Чтение онлайн

1. В долгосрочной перспективе необходимо реализовать стратегию масштабной реструктуризации системы здравоохранения с обязательным учетом региональной специфики. Это путь достижения существенной экономии финансовых ресурсов, необходимых для обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения. В противном случае воспроизводящаяся система затратного здравоохранения будет все сильнее давить на государство и граждан, отвлекая все большую часть общественного продукта в сферу неэффективного использования и обрекая часть населения на ухудшение сравнительных возможностей получения современной медицинской помощи.

2. Прежде всего требуются изменения в механизме финансирования здравоохранения на основе последовательной реализации принципов разделения покупателей и производителей медицинских услуг и финансирования последних на контрактной основе за согласованные с покупателем объемы оказываемых населению услуг.

Все предшествующие результативные и безрезультатные попытки сокращения коечного фонда опирались на использование административных методов, на давление сверху. Резервы использования этих мер, по всей вероятности, исчерпаны. Масштабное сокращение коек и высвобождение значительной части медицинских работников сталкиваются с политическими и социальными барьерами, которые не преодолеть административными методами. Более того, излишняя административная активность может лишь обострить ситуацию.

Выход состоит в применении других механизмов. Разумная реструктуризация коечной сети системы здравоохранения возможна при условии перехода на систему договорных отношений между заказчиками медицинской помощи и лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Финансирование ЛПУ должно производиться на основе контракта с заказчиком, предметом которого должны выступать согласованные объемы медицинской помощи. Это позволит распределять средства между ЛПУ, выбирая более эффективные с клинической и экономической точек зрения варианты оказания медицинской помощи населению. За этим неизбежно последует сокращение части коечного фонда и преобразование части существующих ЛПУ.

Для реализации этого подхода необходимо:

• устранить существующую двойственность каналов финансирования ЛПУ за одну и ту же деятельность. Завершить переход к исключительно страховому финансированию основного объема медицинской помощи населению и соответственно основной части медицинских организаций. Все средства, предназначенные для финансирования медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, должны быть сосредоточены в системе ОМС и использоваться для оплаты страховщиками объемов помощи, оказываемых гражданам медицинскими учреждениями;

• изменить порядок бюджетного финансирования ЛПУ, предоставляющих медицинскую помощь, гарантируемую государством гражданам сверх программы ОМС: перейти от сметного финансирования содержания этих учреждений к оплате за согласованные объемы оказываемых ими услуг;

• унифицировать механизмы бюджетного и страхового ЛПУ, обеспечив использование методов оплаты медицинской помощи, стимулирующих рост эффективности использования ресурсов.

Реализация этих мер позволит уйти от содержания сети Л ПУ безотносительно к эффективности деятельности каждого учреждения и распределять средства между ЛПУ, выбирая более эффективные с клинической и экономической точек зрения варианты оказания медицинской помощи населению. Это стимулирует децентрализованную, без приказов сверху рационализацию коечного фонда и реструктуризацию сети ЛПУ.

3. Решающим условием преодоления социальных и политических барьеров реструктуризации является выход на качественно иной уровень координации политики органов государственной власти по горизонтали (прежде всего органов здравоохранения, социальной защиты и финансов, фондов ОМС) и по вертикали и обеспечение ее комплексности и последовательности.

4. Необходимо более четко определить обязательства государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Нужно не только установить объемы медицинской помощи в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но и определить конкретный состав, объемы медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это должны быть медико-экономические стандарты, определенные по каждой нозологии и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для государства при реальных размерах финансирования здравоохранения.

Нужно четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить сейчас всему населению в рамках системы ОМС. Этот пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми государством на его выполнение средствами.

При этих условиях и при усилении контроля над оказанием бесплатных и платных медицинских услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан.

5. Критическим условием продолжения реформ является создание системы, позволяющей оценивать рациональность использования государственных средств в здравоохранении.

В рамках мероприятий по созданию такой системы следует предусмотреть развитие институциональных механизмов, позволяющих усилить контроль сторон социального партнерства над расходованием средств в системе ОМС.

ЖКХ — одна их крупнейших отраслей народного хозяйства: по численности замещенных рабочих мест (без малого бизнеса) она уступает только промышленности, сельскому хозяйству, образованию и здравоохранению. Ее услуги касаются каждого.

Между тем эта отрасль остается в крайне тяжелом состоянии и слабо затронута рыночными преобразованиями. И это при том, что значительная часть городского жилого фонда приватизирована еще в начале 1990-х годов, а реформа жилищно-коммунального хозяйства проводится с 1997 года. В течение всего этого времени возрастает число аварий, особенно на инженерных сетях, жилой фонд ветшает. Отрасль находится в состоянии застойного кризиса. В чем причины?

Главная из них состоит в том, что в ходе рыночных реформ власти не решились на реальное распространение в ЖКХ рыночных отношений. Во избежание социальных напряжений и ради сдерживания инфляции цены на жилье и коммунальные услуги не подверглись либерализации или разумному регулированию в соответствии с реальными издержками, не были приведены в соответствие и доходы населения. Структура отрасли осталась прежней, в ней преобладают государственные и муниципальные предприятия (ГУПы и МУПы), монополизирующие оказание услуг и завышающие их стоимость. В итоге значительная доля расходов по содержанию ЖКХ лежит на бюджетах.

В 2001 году стоимость предоставленных населению услуг ЖКХ составила 360 млрд. руб. Из них платежами населения было покрыто 170,6 млрд. руб. (47,7 %), средствами бюджета — 129,1 млрд. руб. (35,5 %). Дефицит — 60,3 млрд. руб. (16,8 %). На эту сумму практически допущено проедание капитала ЖКХ, которое происходит уже много лет.

В бюджете указанные расходы занимают лишь часть. Всего потребности в бюджетных расходах (обязательства) оценивались на 2001 год суммой в 265 млрд руб., а фактические расходы — в 224 млрд руб. Состав этих величин показан в таблице 24.

Таблица 24. РАСХОДЫ БЮДЖЕТОВ НА ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО В 2001 ГОДУ

Источник: Институт экономики города.

Особая статья — расходы на подготовке к зиме. Ее не найдешь практически ни в одном бюджете, но каждый раз, особенно в последние два года, бюджеты правдами и неправдами изыскивают средства и выплачивают их предприятиям ЖКХ: покупка топлива, ремонт сетей, замена котлов и т. п.

Задолженность организаций бюджетной сферы на начало 2002 года — 46 млрд. руб., задолженность населения — всего 10 млрд. руб.: население в основном платит. Накопленная задолженность бюджета перед ЖКХ — 250 млрд. руб., а предприятий ЖКХ — 300 млрд. руб., в том числе 30 млрд. — долги перед бюджетом, социальными фондами и пени с них.