Чтение онлайн

Современная медицина подвергается критике (как внутри специальности, так и за ее пределами) за преклонение перед технологиями и за малый объем помощи большинству больных. В противоположность ортодоксальным врачам, альтернативные врачеватели во время своей работы внимательно слушают, оперируют руками, а не инструментами и выписывают лекарства без (не всегда!) вредных побочных эффектов.

Многие альтернативные виды лечения с научной точки зрения кажутся неправдоподобными, и контролируемые исследования подчас даже трудно описать как лечение, они индивидуализированы, причем роль врачевателя оказывается решающей. Однако подобные замечания могут быть сделаны и врачам ортодоксальной практики. Врачи общей практики проявляют растущий интерес к тому, что могут предложить их соперники, и некоторые из них включают в свои схемы лечения альтернативные подходы. Ряд альтернативных видов лечения, наиболее широко доступных больным, кратко описан ниже.

Акупунктура. Традиционно используется при широком спектре заболеваний, все чаще применяется в ортодоксальной практике для купирования болей, контролирования тошноты и искоренения вредных привычек. В данном случае научным обоснованием лечения является высвобождение гормонов в результате процедуры.

Гомеопатия. Основана на принципе лечения подобного подобным и на том, что лекарство становится более эффективным в минимальных концентрациях. Врачи общей практики могут выписывать гомеопатические рецепты на FP10. Анализ клинических испытаний свидетельствует о пользе подобной терапии [2].

Мануальная терапия (остеопатия и хиропрактика). Широко и с пользой используется при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, но некоторые врачи применяют этот метод и при более серьезных заболеваниях, таких как астма.

Этот подход означает широту взглядов: на больного как на человека в целом, на роль врача, на пользу лечения. Автономия больного подкрепляется путем его вовлечения в принятие решения и воспитанием ответственности за себя. Специализация не исключает приверженности данной доктрины: нефролог может быть также убежден в этом, как и натуропат. Как показано на с. 532, большинство моделей консультаций построено на центральной роли больного, что также отвечает основной идее доктрины единства жизни и абиотической среды. Сравните последовательность «бронхит—антибиотики» с последовательностью «бронхит — курильщик — стресс — излишества — совет — ?антибиотик».

1. К. Thomas, 1991, BMJ, 302, 207.

2. J. Knipschild,1991, BMJ, і, 316.

3 P. Pietroni, 1988 in Primary Care, p. 114, Heinemann.

Около 10 лет назад больной был успешно пролечен по поводу семи-номы в известном лондонском госпитале, куда его направили врачи из деревни, где он жил. В тот год, когда больной был снят с учета, у него случился обширный инфаркт миокарда — и также лечение было успешным. Но пациент, возможно, из-за ожидания близкой смерти стал болезненным, сконцентрированным на себе и угнетенным. Причиной также могла послужить периодически возникавшая одышка и невозможность заниматься хобби — плотничать. Лечащий его врач общей практики пытался ободрить пациента и поднять жизненный тонус упражнениями, сексом, положительными впечатлениями и альтернативными хобби. Реабилитация почти подействовала, когда у пациента появились головные боли и он начал спрашивать врача, не служит ли это признаком «распространения» раковой опухоли на мозг. Признаков возврата опухоли или повышения внутричерепного давления не было. Его лечащий врач не отказался от мысли о возможном метастазировании опухоли, но рассудил, что возобновление бесконечной цепи обследований может отрицательно сказаться на психическом статусе больного. Поэтому вместо назначения КТ-исследования врач интерпретировал вопросы пациента как негативный склад его мышления, и вместе с больным разработал стратегию ухода от отрицательных эмоций, в которой участвовал и местный консультант, следивший за состоянием сердечно-сосудистой системы пациента. В результате головные боли существенно уменьшились и необходимость обследования отпала.

Если бы КТ-исследование было проведено, оно, без всяких сомнений, оказало положительное воздействие в том случае, если бы результат был отрицательным. Больной, в соответствии со своим складом мышления, начал бы выяснять, был ли результат отрицательным на 100 %, и потребовал бы проведения дополнительных исследований и так далее — до тех пор, пока заболевание не стало бы основным делом его жизни. Поэтому в данном случае риск врача был обоснованным, и он должен был быть готовым принять на себя вину, если бы произошла ошибка.

Как следует действовать в случае неуверенности? Во-первых, следует уйти от мысли, что если Вы не сделаете все, что Вы можете, чтобы убрать неуверенность. Вы окажетесь лентяем. (Обратное может быть верным.) Во-вторых, следует поделиться своими сомнениями с коллегами — согласятся ли они с Вашей точкой зрения. С точки зрения закона целесообразно запротоколировать Ваши сомнения. Следующей предосторожностью является необходимость последовать за теми рискованными, но мудрыми врачами, кто никогда не планирует своих шагов, не планируя отступления: с медицинских позиций это означает триаду последующих действий — осведомление семьи, честное признание возможности ошибки и возможности ее исправления. Это означает, что по мере сил следует как можно раньше заметить ошибку и предпринять терапевтические меры для ее исправления.

Много больных с очевидно незначительными заболеваниями посещают своих лечащих врачей общей практики, хотя эти врачи не обладают исключительной монополией на лечение подобных заболеваний с тем, чтобы оправдать прозвище «тривиологи». С точки зрения нозологии, большинство «малых» заболеваний рассмотрено в соответствующих главах. В данной главе рассматривается проблема «малых» заболеваний, и с этой позиции «малые» заболевания сами по себе не попадаются врачу общей практики: к нему приходят только люди, и в ряде случаев неизвестно, являются ли симптомы признаками тяжелой патологии, либо «малого» заболевания (малого по отношению к чему?).

Врач общей практики может не желать тратить все свое время на «малые» заболевания, но в том случае, если он издаст предписание для подобных случаев, избежать их ему определенно не удастся. Это лишь увеличит посещение его офиса, поскольку больные придут убедиться, что предписание относится к ним. В практической работе врача общей практики «малые» заболевания занимают 14% общего времени консультаций (незначительный гастроэнтерит, болезни верхних дыхательных путей, предположительная вирусная инфекция, грипп, кожная сыпь у детей) [1]. Более 80 % этих больных нуждаются в выписывании рецепта, а 10% требуется повторная консультация. С чем связаны эти колоссальные затраты времени и денег? Роль, по всей видимости, играют желание помочь, искренняя забота, необходимость быстрее закончить консультацию, а также неуверенность врача. Положительно коррелируют с низким уровнем повторных консультаций такие факторы, как молодой возраст врача, практика в богатом районе и длительное время консультаций. Больные, относящиеся к 1 и 2 социальным уровням, скорее посетят врача по незначительному поводу, чем представители иных слоев. На эту зависимость не влияет членство в Королевском колледже общепрактикующих врачей. Не все желают уменьшить число выписываемых рецептов, но для тех, кто этого хочет, приводим ряд советов.

• Использовать собственное руководство для объяснения характера «малых» заболеваний.

• Использовать универсальное лекарство (например, парацетамол при повышении температуры тела).

• Использовать в качестве аптеки кладовую (например, лимон и мед для больных с тонзиллитом).

• Использовать время (например, розовые барабанные перепонки — искать причину дальше).

• Использовать бабушек (наиболее опытные члены семьи).

• Предвосхищать требования больных выписать антибиотики (например, при болях в горле). Так, можно сказать: «Я должен осмотреть Ваше горло, чтобы определить, нужны ли антибиотики, но вначале позвольте задать несколько вопросов... Из сказанного Вами следует, что Вы собираетесь справиться с заболеванием собственными силами, но все-таки разрешите осмотреть» (врач

общей практики проводит осмотр, чтобы исключить паратон-зиллярный абсцесс). «Да, я думаю, что Вы справитесь с этим сами. Вы согласны?»

1. С. Whitehouse , 1985, JROGP, 35, 581—583.

2. G. Marsh, 1977, BMJ, ii, 1267.

3. D. Mormll, 1980, BMJ, i, 769.

4. D. Brooks, 1983, Update, 26, 1961—1964.

Каждый день примерно 60 % людей принимают лекарства, только половина из которых выписана врачом. Остальные продаются свободно. Среди них наиболее распространены анальгетики, средства против кашля, витамины, из лекарственных препаратов, выписываемых врачом, большая часть приходится на сердечно-сосудистые препараты и антибиотики. В среднем на одного человека приходится в год 6—7 рецептов National Health Service (NHS) (21 в Италии и 11 во Франции).

На долю врачей общей практики приходится ъ! стоимости всех выписываемых NHS в течение года препаратов (более 2000 млн фунтов стерлингов, или около 10 % всех затрат NHS), хотя лечение большинством препаратов было начато в больнице. Стоимость этих назначений выросла по сравнению с 1949 г. в 4,75 раза (без учета инфляции) и составляет примерно 80 000 фунтов стерлингов в год на одного общепрактикующего врача. Реже выписывают рецепты врачи молодого возраста, специалисты, практикующие в богатых районах, и те врачи, чьи консультации достаточно длительные (более 7 мин). Причиной, возможно, служит то, что дополнительное время, потраченное на больного, позволяет более подробно объяснить ему суть его «малого» заболевания (с. 574), и вместо ожидания выписки рецепта пациент успокаивается.