Чтение онлайн

Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление ФОИ (ТХМ-3) III ст. Суицид. Коматозное состояние. 2. Астеническое состояние.

P.S. В данном случае тяжелого отравления ФОИ своевременное применение гемодиализа (6 ч) позволило снизить концентрацию ФОИ в крови на 96 %, что явилось основным средством спасения жизни в комплексе с антидотной терапией. В связи с низкой активностью АХЭ (20 % от нормы) проведено ОЗК в объеме 2,5 л, приведшее к сокращению периода реабилитации с восстановлением активности АХЭ до 12 суток (обычно при таком отравлении уходит минимум 1,5 месяца).

2. Методы диализа и фильтрации крови

Гемодиализ (ГД)

Общая характеристика. Диализ – способ удаления токсических веществ (электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высокомолекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полунепроницаемую мембрану.

Применяемые для диализа мембраны можно разделить на два основных вида: искусственные (целлофан, купрофан и др.) и естественные (брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др.). Размер пор мембран (5-10 нм) позволяет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком и подходящим по своим размерам к величине пор данной мембраны. Только концентрация не связанной с белком части токсичного вещества является исходной для количественной оценки возможного эффекта любого диализа, так как характеризует способность химического вещества проходить через искусственные или естественные мембраны, или его «диализабельность». Решающее значение для диализабельности химического вещества имеют особенности его физико-химических и токсикологических свойств, влияние которых на эффективность гемодиализа формулируется следующим образом.

1. Токсикант должен быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм) для свободной диффузии через полунепроницаемую мембрану.

2. Токсикант должен растворяться в воде и находиться в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии или эта связь должна быть легко обратима, т. е. при уменьшении концентрации свободного токсиканта во время диализа она должна непрерывно пополняться за счет освобождения от его связи с белком.

3. Токсикант должен циркулировать в крови определенное время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диализатор не менее одного объема циркулирующей крови, т. е. не менее 6–8 ч.

4. Должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определяются показания к гемодиализу и его длительность.

К настоящему времени, несмотря на большое количество видов аппаратов «искусственная почка», принцип их работы не изменился. Он заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны, служащей основой для работы диализаторов – массообменных устройств.

Диализирующая жидкость изготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и pH соответствовать в основном уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38–38,5 °C – в этом случае ее использование не приводит к нарушениям гомеостаза. Изменение стандартных параметров диализирующей жидкости производится по специальным показаниям. Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100–120 л), которая постоянно удаляется после прохождения через диализатор.

Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях многими лекарственными препаратами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), которые по своим физико-химическим свойствам обладают достаточной диализабельностью.

Следует иметь в виду, что при лечении с помощью гемодиализа необходимо динамически определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии психотропных веществ и может изменяться следующим образом.

1. Положительная динамика клинических данных в течение гемодиализа сопровождается выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдается при раннем применении гемодиализа в первые сутки лечения.

2. Положительная клиническая динамика не сопровождается параллельным снижением концентрации токсиканта в крови. Улучшение клинических данных у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием оксигенации крови, создаваемой аппаратом «искусственная почка», что подтверждается соответствующими исследованиями газового состава крови. У части больных этой группы через 1–5 ч после гемодиализа наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния, параллельно отмечается небольшое повышение концентрации токсиканта. Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из желудочно-кишечного тракта или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других тканях организма.

3. Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развившимся в результате предшествующего гемодиализу длительного коматозного состояния, которое вызывает отек и, возможно, прижизненную гибель мозга.

Фильтрационные модификации гемодиализа в токсикогенной стадии применяются в случаях, как правило, позднего поступления больных, когда, наряду с удалением из крови токсикантов, появляется необходимость в коррекции изменений показателей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболических нарушений.

Методические особенности гемодиализа отражены в табл. 11.

Гемофильтрация (ГФ) – метод активной детоксикации организма, осуществляющийся путем перфузии крови через гемофильтр с ультрафильтрацией и синхронной внутривенной инфузией субституата (замещающего раствора). Состав субституата: хлорид натрия – 5,917 г, лактат натрия – 3,7835 г, хлорид калия – 0,149 г, хлорид кальция (2 мол. воды) – 0,2761 г, хлорид магния (6 мол. воды) – 0,1525 г, глюкоза безводная для инъекций – 1,5 г, бидистилированная вода – 1 л. Ионный состав раствора: Na+ – 135 мэкв/л, K+ – 2 мэкв/л, Ca++ – 3,75 мэкв/л, Mg++ – 1,5 мэкв/л, Cl– – 108,5 мэкв/л, лактат - 33,75 мэкв/л.

Теоретическая осмолярность этого раствора – 290 мосм/л. Диализирующий раствор не используется.

Механизм действияГФ. При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов. Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов определяется объемом замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливаются в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Расчет количества внутривенно вводимой жидкости (субституата) производится по формуле: v = 0,47 – 3,03, где v – количество внутривенно вводимой жидкости (соответствует объему фильтрата), которое уменьшит концентрацию мочевины в крови вдвое; p – вес больного в кг.