Чтение онлайн

На ЭГДС от 07.04.08 г. – эрозивный ожоговый эзофагит в фазе эпителизации. Язвенно-некротический ожоговый распространенный гастрит. Язвенно-некротический ожоговый распространенный дуоденит. Хронический катаральный дуоденит с признаками хронического панкреатита.

Проводилась: инфузионная, противоожоговая (ацилок, актовегин, мексидол, спазмолитики, гормональная терапия), психофармакологическая, антибактериальная, витаминотерапия, прием антацидов, 13 сеансов эндоскопической лазеротерапии с положительным эффектом.

ЭГДС от 07.05.08 г: язвенно-некротический ограниченный ожог желудка с субкомпенсированным стенозом. Язвенно-некротический распространенный ожог двенадцатиперстной кишки в фазе рубцевания. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки. Эрозивный ожоговый эзофагит в фазе эпителизации. Аксиальная кардиальная грыжа отверстия диафрагмы.

R-графия ЖКТ с бариевой взвесью от 19.05.08 г.: постожоговый рубцово-язвенный гастрит, рубцовая деформация выходного отдела желудка с признаками субкомпенсированного стеноза. Дуоденит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Больной консультирован торакальным хирургом: от хирургического вмешательства решено воздержаться. Рекомендовано: наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства, соблюдение диеты.

20.05.08 г.: состояние относительно удовлетворительное. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены. Язык чистый. Глотание и прохождение пищи не затруднено. Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненная. Дыхание самостоятельное, ЧД – 16 в мин. Аускультативно проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД – 140/85 мм рт. ст., ЧСС – 80 уд/мин. Диурез адекватный.

В токсикологическом лечении больной не нуждается, выписывается домой под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

Рекомендовано: исключить грубую, острую, жирную пищу, газированные напитки, алкоголь. После приема пищи не ложиться в течение 20–30 мин. Принимать антациды, спазмолитики.

Клинический диагноз. Основной: отравление прижигающей жидкостью (паяльная кислота).

Осложнения: химический ожог слизистой рта, зева, глотки, пищевода – II ст., желудка – III ст., двенадцатиперстной кишки – II ст. Язвенно-некротический ограниченный ожог желудка с субкомпенсированным стенозом. Язвенно-некротический распространенный ожог двенадцатиперстной кишки. Эрозивный ожоговый эзофагит в фазе эпителизации. Аксиальная кардиальная ГПОД.

Сопутствующий: хронический катаральный дуоденит с признаками хронического панкреатита. Остаточные явления после перенесенного инсульта в 2008 г. Орг. заболевание ЦНС сосудистого генеза, депрессивное состояние.

P.S. Пример распространенного химического ожога пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) с относительно благоприятным исходом (сохранение пассажа жидкой пищи) благодаря своевременной комплексной диагностике и правильному лечению (программная ЭГДС с лазерной терапией).

Клинический пример № 12

Больной С., 52 года,

поступил переводом из инфекционной больницы в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 24.08.95 г. с острой гепато-нефропатией тяжелой степени. Из анамнеза известно, что больной за 5 дней до поступления употреблял в пищу грибы. Через 8 ч после употребления грибов развился острый гастроэнтероколит, по поводу которого на 3-и сутки больной был госпитализирован в инфекционную больницу. Симптомы отравления развились еще у 11 человек, также съевших эти грибы. Как стало известно позже, 7 человек погибли в течение первых 3–7 дней.

При поступлении в отделение эндотоксикозов состояние больного расценено как крайне тяжелое. Кожные покровы и склеры желтушные. Резко заторможен, с трудом отвечает на вопросы. АД – 150/90 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в минуту. Показатели центральной гемодинамики соответствовали умеренному гиперкинетическому типу кровообращения. Патологии со стороны органов дыхания не выявлено. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги. Диурез адекватный. Выраженная гемоконцентрация (гемоглобин 190,4 г/л, гематокрит 59 %). Биохимические показатели крови соответствовали гепатонефропатии III степени. Билирубин общий – 137 мкмоль/л (прямой 84 мкмоль/л), АСТ – 430 МЕ, ЛДГ – 1180 МЕ. Больному проводилось комплексное лечение, включающее непрерывную лимфосорбцию и плазмосорбцию, внутрипортальную защитную печеночную терапию и симптоматическое лечение. В течение 4 суток состояние больного стабилизировалось. К этому времени было отсорбировано 5,8 л лимфы, проведены 2 плазмосорбции (сорбент ФАС). Гемоглобин составлял 128 г/л, гематокрит – 39 %. Начиная с 5-х суток состояние больного стало прогрессивно ухудшаться, на 10-е сутки развилась кома. При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности больной умер на 15-е сутки с момента отравления. Билирубин к этому времени составлял 442 мкмоль/л, АЛТ – 265 МЕ, ЛДГ – 1700 МЕ.

Клинический диагноз: отравление ядовитыми грибами (бледная поганка). Острый гастроэнтероколит. Токсическая энцефалопатия с переходом в печеночную кому. Токсическая гепатопатия III степени, нефропатия II степени. Терминальный отек легких и мозга. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патологоанатомический диагноз: отравление ядовитыми грибами. Стеатоз и очаги расстройства кровообращения печени, дистрофия и неравномерное кровенаполнение почек. Печеночно-почечная недостаточность, желтушность кожных покровов, слизистых и склер глаз, слизистых оболочек внутренних органов, интимы сосудов. Множественные очаговые кровоизлияния под плеврой, в тканях легких, под интимой желудочков головного мозга, в слизистую лоханок почек.

Заключение: смерть наступила от печеночно-почечной недостаточности, развившейся в результате отравления ядовитыми грибами.

P.S. В начальном периоде заболевания ведущим синдромом был гастроэнтероколит, который на 3-и сутки осложнился развитием острой печеночно-почечной недостаточности. Комплексное лечение, в составе активных методов детоксикации, оказало лишь временный положительный клинический эффект. По данным лабораторных исследований, при проведении плазмосорбции и лимфосорбции отмечалась детоксикация обеих сред. С первых суток нахождения больного в отделении у него была выявлена токсическая нефропатия (в моче определялись измененные и неизмененные эритроциты до 4–6 в поле зрения; креатинин в крови 149 мкмоль/л). В последующие 4 дня нефропатия нарастала: в моче появились единичные гиалиновые цилиндры, белок – 0,66-0,99 %; повысился креатинин в крови до 230 мкмоль/л. Несмотря на сохраняющуюся мочевыделительную функцию почек концентрационная функция постепенно снижалась. Начиная с 5-х суток при явлениях гепатопатии III степени и нефропатии II степени наступило истощение резервных возможностей организма: после некоторой стабилизации состояние больного начало ухудшаться, по лабораторным данным отмечалась отрицательная динамика. Ежесуточный прирост в крови креатинина и молекул средней массы (МСМ) был равномерным, однако уровень билирубина и общей ЛДГ в динамике характеризовался скачкообразным увеличением. К этому времени токсичность крови по парамецийному тесту уже составляла 9 мин 40 секунд (при поступлении в отделение – 14 мин). Альтеративные процессы в печени были настолько значительны, что дополнительного поступления в кровь АЛТ уже не происходило. Билирубин-ферментная диссоциация отражала гепатоцеллюлярное истощение, клинически проявившееся коматозным состоянием и выраженной желтухой (С.Г. Мусселиус и др., 2002).

См. клинический пример № 27 в главе 2.

1.3. Основные виды и средства детоксикационных мероприятий

Детоксикация, осуществляемая как мероприятие неотложной медицинской помощи, ускоряет выведение токсикантов из организма, а также снижает их токсичность в период нахождения в биосредах. Она включает 3 основные группы методов, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения организма либо на их замещение (протезирование) путем использования методов искусственной детоксикации и на обезвреживание токсикантов с помощью антидотов. Общая схема детоксикационной терапии представлена ниже.

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

• рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

• промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ);

• промывание кишечника (кишечный лаваж (КЛ), клизма);

• слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

• фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCl + питуитрин, серотонин-адипинат).