Чтение онлайн

СТАТИНЫ

Как класс, эти препараты легче всего переносятся и наиболее эффективны в плане снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), и потому на сегодня они наиболее популярны в лечении гиперлипидемии.

Происхождение статинов

• Ловастатин, симвастатин и правастатин являются метаболитами грибов или производными этих метаболитов.

• Флувастатин, аторвастатин и розувастатин являются полностью синтетическими веществами.

• Ловастатин и симвастатин являются «пролекарствами», так как лекарственной активностью они начинают обладать лишь после преобразования в печени.

Грейпфрутовый сок может существенно повышать действие ловастатина, симвастатина и аторвастатина, если принимается вместе с ними.

Препараты, дозы и схемы лечения

АТОРВАСТАТИН (АТОRVASTATIN) (торговые наименования: Липитор, ТГ-тор, Торвакард, Атомакс, Липона, Аторвокс, Аторис, Аторвастатин, Аторвастатин-Тева, Липримар, Тулип, Липтонорм) – таблетки по 10, 20, 40 и 80 мг. Показания для назначения гиперхолистеринемия/ смешанная дислипидемия. Начальная доза обычно составляет 10 мг 1 раз/сут и повышается до 40 мг/день, если необходимо снизить ХС-ЛППН >45 %. Эффект проявляется в течение 2 недель, а максимальный эффект – в течение

4 недель. При необходимости дозу можно постепенно увеличить с интервалом 2–4 недели и более. Максимальная суточная доза – 80 мг.

ФЛУВАСТАТИН (FLUVASTATIN) (торговые наименования: Лескол Форте) – капсулы по 20 мг и 40 мг и таблетки пролонгированного действия (Лескол Форте) по 80 мг. Назначается взрослым старше 18 лет для снижения ХС-ЛПНП>25 %. Начальная доза капсулы 20 мг/2 раз в день. Средняя доза 40–80 мг/день. Стартовая терапия 40 мг/2 раза в день или Форте 80 мг/день один раз в день в любое время суток. Особо внимательно нужно наблюдать за состоянием здоровья, если доза более 40 мг/день.

ЛОВАСТАТИН (LOVASTATIN) (торговые наименования: Ловастатин, Холетар, Апекстатин, Кардиостатин, Ловастатин, Ловакор, Мевакор, Медостатинр, Ровакор) – таблетки по 20 мг, 40 мг и 60 мг. Назначается при необходимости умеренного снижения гиперлипидемии. Начальная доза – 10–20 мг 1 раз/сут вечером во время еды. Глотать не разжевывая. При необходимости увеличивают дозу 1 раз в 4 недели. Максимальная суточная доза составляет 80 мг в 1 или 2 приема (во время завтрака и ужина). В случае снижения концентрации в плазме общего ХС до 140 мг% (3,6 ммоль/л) или ХС-ЛПНП до 75 мг% (1,94 ммоль/л), дозуловастатина следует уменьшить. При одновременном применении с препаратами, подавляющими иммунитет, суточная доза ловастатина не должна превышать 20 мг.

ПРАВАСТАТИН (PRAVASTATIN) (торговое наименование: Правастатин) – таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг. Начальная доза 40 мг/день. Препарат назначается на ночь. После проведения печеночных тестов через 4 недели доза корректируется в зависимости от цели лечения и при необходимости может быть увеличена до 80 мг/день. При выраженной печеночной/почечной дисфункции начальная доза – 10 мг/сут. На фоне приема иммуносупрессантов – начальная доза 10 мг/день и максимальная – 20 мг/день.

РОЗУВАСТАТИН (ROSUVASTATIN) (торговые наименования: Мертенил, Крестор) – таблетки по 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг 1 раз/сут (но 20 мг/сут, если ХС-ЛПВП>190 мг%). При необходимости доза может быть повышена до 20 мг через 4 недели. Повышение дозы до 40 мг возможно только при очень высоком уровне холестерина крови и при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений (особенно при семейной гиперхолестеринемии), при недостаточной эффективности в дозе 20 мг и при условии контроля врача.

СИМВАСТАТИН (SIMVASTATIN) (торговые наименования: Вазилип, Симвастатин, Симплакор, Симвастатин-Тева, СимваГексал, Зокор форте, Симтин, Зорстат, Симвалимит, Зоста, Симвастатин, Симвастатин Ликонса, Атеростат, Симвастатин Алкалоид, Синкард, Симвастерол, Акристат, Липотек Кардио, Симло, Симвалип, Симвастатин Алкалоид, Акталипид, Холвасим, Овенкор, Авестатин, Зокор, Симвор, Симвакол, Левомир, Симгал) – таблетки по 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг. Начальная доза составляет 20–40 мг. Принимают обычно 1 раз/сут., вечером. Доза титруется каждые 4 недели. В случае высокого риска сердечно-сосудистых болезней начальная доза составляет 40 мг/день. При гомозиготной семейной гиперхолистеринемии назначается 40 мг/сут или 80 мг/сут, при этом 20 мг утром и вечером, а 40 мг в обед. Для больных, получающих иммунодепрессанты, рекомендуемая доза не превышает 5 мг/сут. При тяжелой почечной недостаточности начальная доза составляет 5-10 мг/сут.

Общие правила приема препаратов статинов:

• Препараты назначаются обычно один раз вечером, так как наивысшая продукция холестерина отмечается в ночные часы. Только аторвастатин может назначаться в любое время суток, так как это препарат длительного действия (полупериод выведения 20–30 часов).

• Функция печени контролируется на 12-й неделе или при очередном повышении дозы и периодически в процессе лечения.

• Доза уменьшается или отменяется, если уровень печеночных ACT или АЛТ повышается более чем в 3 раза выше нормы.

• Особую осторожность следует проявлять при назначении лицам, злоупотребляющим алкоголем. Сравнительная характеристика препаратов относительно гиполипидемического эффекта в зависимости от дозы представлена в таблицах 61–63.

Табл. 61. Сравнительное влияние статинов на снижение уровня холестерина ЛПНП (%) в зависимости от дозы препарата (мг/день)

Табл. 62. Сравнительное влияние статинов на повышение уровня холестерина ЛПВП (%) в зависимости от дозы препарата (мг/день)

а – при уровне ТГ <200 мг%

b – при уровне ТГ>200 мг%

Табл. 63. Сравнительное влияние статинов на снижение уровня триглицеридов (%) в зависимости от дозы препарата (мг/день)

а – при уровне ТГ <200 мг%

b – при уровне ТГ>200 мг%

Эффективность и недостатки

• Статины особенно эффективны при сахарном диабете с повышенным уровнем ХС-ЛПНП и являются препаратами первой линии в лечении гиперлипидемии.

• При начальной дозе 10–40 мг/сут статины снижают уровень холестерина ЛПНП на 25–50 % и повышают ХС-ЛПВП на 5-10 %, хотя последний эффект и не является основной целью лечения статинами.

• Статины в первую очередь показаны при повышенном ХС-ЛПНП и умеренно повышенным уровнем ТГ.

• Снижая литогенность желчи, статины, в определенной степени, являются и средствами профилактики образования камней в желчном пузыре, особенно на фоне диабетической нейропатии.

В результате ряда обширных клинических исследований, проведенных со статинами у больных сахарным диабетом, было показано их профилактическое действие относительно сердечно-сосудистых событий, и потому они являются препаратами первого выбора при диабете и назначаются в следующих случаях:

• изолированно высоком уровне ХС-ЛПНП;

• комбинированной гиперлипидемии;

• умеренном повышении триглицеридов и ХС-ЛПНП > > 70 мг%.

Побочные эффекты

• Основным побочным действием статинов является миозит, который развивается редко, примерно 1 случай/2000 больных.

• Хотя статины и не относятся к препаратам, поражающим печень, но умеренное повышение печеночных тестов может на их фоне наблюдаться, и потому перед назначением статинов необходимо исследовать функцию печени.

• Статины противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания.

• У пожилых людей лечение должно проводиться начиная с минимальных доз, так как возможна повышенная к ним чувствительность.

• Общие побочные эффекты включают артралгию, диспепсию, запоры и боли в животе.

• Описаны редкие случаи сильных мышечных болей.

• Редко, но встречается на фоне лечения статинами тяжелое поражение печени.

СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ Это смолы, связывающие (секвестрирующие) в кишечнике желчные кислоты и поэтому блокирующие их поступление в кровь, что вызывает снижение ХС-ЛПНП на 15–30 %, но и при этом они не влияют на концентрацию ХС-ЛПВП. Более того, эти смолы могут повышать уровень триглицеридов. Препарат этого ряда Колесевелам (Colesevelam) также эффективно снижает уровень HbAlc при СД2 – на 0,5 % больше, чем плацебо. В связи с этим Колесевелам с 2008 года признан в качестве еще одного противодиабетического препарата.

КОЛЕСТИПОЛ (COLESTIPOL) – гранулы по 5 г. Начальная доза – 2 г. Максимальная – 30 г/день. Доза повышается на 2 г в день с 1–2 мес. интервалами. Обычная доза составляет 2-16 г/день. Гранулы всегда следует смешивать с водой и запивать достаточным количеством жидкости.

КОЛЕСТИРАМИН (COLESTIRAMIN) – порошок 4 г в пакетике. Начальная доза – 1 пакетик в день или 2 раза в день. Поддерживающая доза – 2–4 пакета в день. Титрация дозы как минимум с 4-недельными интервалами. Максимальная доза – 6 пакетов в день. Принимается с обильным питьем и жидкой пищей. Следует заметить, что у препарата двойное наименование, кроме указанного, также и Холестирамин (Cholestiramin), и потому в случае отсутствия препарата в справочнике под названием Колестирамин, следует его поискать и под названием Холести-рамин. По крайней мере, в отечественном Интернете он представлен под двумя указанными наименованиями.

КОЛЕСЕВЕЛАМ (COLESEVELAM) (торговое наименование Welchol) – таблетка 625 мг. Показано при гиперлипидемии и как сахароснижающее средство при СД2.

3 таблетки 2 раза в день или 6 таблеток 1 раз в день. Принимается с достаточным количеством жидкости и с едой. В России препарат не зарегистрирован

Терапевтическая эффективность, недостатки и побочные эффекты

• Используется для устранения гиперхолистеринемии, но поскольку может вызывать повышение уровня триглицеридов, то этот показатель жирового обмена следует дополнительно контролировать.

• Не следует принимать при повышенном уровне триглицеридов.

• В связи с возникновением запоров на фоне приема препарата, этот побочный эффект может составлять особую проблему для больных СД.

• Благодаря доказанному сахароснижающему действию Колесевелам предпочтительно назначать при СД2.

• Временные ограничения – избегать приема совместно с сульфаниламидами и другими препаратами, соблюдая часовой интервал до и 6-часовой после приема колесевелата. Это может составить проблему для многих.

• Главными побочными эффектами являются запоры и диспепсия. Также наблюдались миалгия, панкреатит, обострение геморроя, вздутие живота и повышение печеночных ферментов.

ИНГИБИТОР ВСАСЫВАНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА

ЭЗЕТИМИБ (EZETIMIBE) – таблетки по 10 мг. Принимается 10 мг/1 раз в день, как в качестве единственного препарата, так и в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами.

Побочные действия: головная боль, боль в животе, понос.

Эзетимиб не рекомендуется назначать

• При умеренном или тяжелом поражении печени, так как при этом увеличивается концентрация в крови препарата.

• Одновременно с фибратами, так как эффективность и безопасность не установлены.

• Детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

• Беременным и кормящим женщинам.

ФИБРАТЫ

При диабете фибраты снижают триглицериды на 35–50 %, ХС-ЛПНП – на 5-20 % и повышают ХС-ЛПВП на 10 – 20 %.

ФЕНОФИБРАТ (FENOFIBRATE) назначается внутрь взрослым – 200–400 мг/сут в 3 приема. Препараты, содержащие микронизированный фенофибрат, назначают из расчета 200 мг фенофибрата 1 раз/сут во время одного из основных приемов пищи.

ГЕМФИБРОЗИЛ (GEMFIBROZIL) – назначается внутрь – по 600 мг 2 раза/сут (утром и вечером) или по 900 мг 1 раз/сут (вечером). Принимают за 30 мин до еды. Курс лечения – несколько месяцев, при необходимости проводят повторные курсы. Максимальная суточная доза составляет 1.5 г.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА (НИАЦИН)

Никотиновая кислота (ниацин, никотинамид) является витамином (В3, РР) и используется для лечения гиперлипидемии последние 50 лет. В больших дозах, существенно превышающих нормальную суточную потребность, ниацин снижает в плазме уровень ХС-ЛПНП, с одной стороны, и повышает уровень ХС-ЛПВП, с другой. Вместе с тем широкий спектр побочных эффектов затрудняет его применение.

Ниацин рекомендуется в качестве первой линии лечения гипертриглицеридемии и/или ХС-ЛПНП на фоне пониженного уровня ХС-ЛПВП. При этом ниацин может комбинироваться со статинами, смолами или эзетимибом.

НИКОТИНАМИД (NICOTINAMIDE) – начальная доза 100 мг/2 раза в день, с еженедельным повышением на 100 мг, пока доза не достигнет 500 мг/2 раза в день. Далее доза титруется по 500 мг до достижения целевых значений лечения. Доза может достигать 4 г/день, но обычно достаточно 1500 мг/сут для устранения гипертриглицеридемии. Если возникает выраженное покраснение кожи, то за 1 час до приема ниацина назначается аспирин в минимальной дозе (не более 0,5 г).

Препарат пролонгированного ниацина содержится в таблетках по 500 мг, 750 мг и 1000 мг. Начальная доза 500 мг, которая повышается на 500 мг каждые 4 недели. Поддерживающая доза 1–2 г в день. Максимальная – 2 г/день.

Клиническая эффективность. В дозе 3–4,5 г в день никотиновая кислота влияет на уровень липопротеинов следующим образом:

• снижает уровень ХС-ЛПНП на 20–30 %;

• снижает уровень ТГ на 20–50 %;

• повышает уровень ХС-ЛПВП на 25–50 %;

• снижает уровень липопротеина (а) на 30 %. Относительно клинической эффективности, определяемой по так называемым конечным точкам, принятым для оценки атеросклероза, то никотиновая кислота снижает:

• общую смертность;

• сердечно-сосудистую смертность;

• частоту несмертельных инфарктов миокарда. Побочные эффекты, противопоказания

– До 30 % людей не в состоянии переносить ниацин из-за его побочных эффектов, таких как покраснение, сухость, ихтиоз и зуд кожи, черный акантоз, гастрит, пептическая язва, гепатит, боли в животе, повышение уровня мочевой кислоты, подагра, инсулинорезистентность, гипергликемия, гипотония и потеря сознания (не часто), предсердная аритмия (нечасто) и двоение в глазах (редко).

– Покраснение кожи может быть уменьшено приемом небольших доз аспирина или любого другого ингибитора простагландинов (ибупрофен 200 мг), который назначается за 30 мин до ниацина.

– Побочные эффекты могут быть уменьшены, если лечение начинается с минимальных доз, препарат принимается обязательно с приемом пищи, но не с горячими напитками.

– Кроме того, рекомендуется начинать лечение с препарата непролонгированного действия и переходить на пролонгированный только если покраснения непереносимы и не устраняются приемом ингибитора простагландинов.

– На фоне лечения пролонгированной никотиновой кислотой время наступления покраснения становится непредсказуемым, чаще возникают боли в животе или гепатит.

– При минимальных нарушениях углеводного обмена (предиабет) ниацин может вызвать явный сахарный диабет, а при явном диабете может потребоваться большая доза сахароснижающих препаратов.

– Ниацин противопоказан больным со значительными или необъяснимыми нарушениями функции печени, активной пептической язве, во время беременности и кормления грудью, до 16 лет и при нарушении функции почек.

ОМЕГА-3 ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Лекарственные препараты этого класса содержат в своем составе длинно-цепочные омега-3 жирные кислоты (ОЗЖК) – эйкозопентаеновую (ЭПК) и докозогексаеновую (ДГК) и используются для снижения повышенного уровня триглицеридов. Однако положительное их действие не исчерпывается влиянием на уровень триглицеридов и, как установлено, они оказывают антиатерогенное действие, снижают риск развития ИБС и смерти от внезапного нарушения сердечного ритма. Также было установлено, что эти кислоты предотвращают связанную с возрастом дегенерацию мыщц, слабоумие, а также положительно влияют при некоторых депрессивных состояниях.

При сахарном диабете они рекомендуются для снижения ТГ и широко используются в качестве дополнительного лечения к статинам, так как снижают триглицериды и инсулинорезистентность при СД2.

Обычная доза ОЗЖК, содержащихся в капсулах, составляет 4 г в день, которая принимается однократно или

2 раза в день. Препарат может быть отменен, если желательный терапевтический эффект не достигается в течение двух месяцев.

ОМАКОР (OMACOR) (производитель Великобритания) – капсулы 1 г, 46 % ЭПК и 38 % ДГК. Препарат принимают внутрь, во время приема пищи. Для вторичной профилактики инфаркта миокарда рекомендуется принимать по 1 капе./сут. При лечении гипертриглицеридемии начальная доза составляет 2 капе./сут. В случае отсутствия терапевтического эффекта возможно увеличение дозы до 4 капе./сут.

ВИТРУМ КАРДИО ОМЕГА 3 (VITRUMCARDIOOMEGA 3) (Юнифарм) – капсулы 300 мг ЭПК и 200 мг ДГК. Препарат назначают внутрь. Рекомендуется принимать, запивая водой, через 30 мин после еды. Взрослым с профилактической целью назначают по 1 капс./сут; с лечебной целью – 2–3 капс./сут. Курс лечения – не менее 3 месяцев. Побочные эффекты и противопоказания

– Чаще всего на фоне лечения ОЗЖК возникает изменение вкуса, желудочно-кишечный дискомфорт, боль в спине, простудоподобные симптомы, повышенная склонность к инфекциям и учащение приступов стенокардии.

– Наблюдалось повышение уровня печеночных тестов АЛТ и ACT, которые следует контролировать при лечении ОЗЖК.

– Препараты ОЗЖК не следует назначать беременным и кормящим грудью, а также в возрасте моложе 18 лет.

– Неизвестно, влияет ли ОЗЖК на функции печени и почек.

Тактика гиполипидемической лекарственной терапии при сахарном диабете

Для снижения ХС-ЛПНП

• Предпочтительно назначение статинов.

• Другие препараты – Смолы, Эзетимиб, Фенофибрат или Ниацин.

Для повышения ХС-ЛПВП

• Никотиновая кислота или фибраты.

Для снижения уровня триглицеридов

• Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил).

• Ниацин.

• Высокие дозы статинов (для тех больных, у которых повышен и ХС-ЛПНП).

Как оптимизировать комбинацию препаратов для максимального снижения ХС-ЛПНП и повышения ХС-ЛПВП, показано в табл. 64.

Табл. 64. Процент снижения ХС-ЛПНП и повышения ХС-ЛПВП на фоне различных комбинаций гиполипидемических препаратов

При очень высоком уровне ТГ иногда не удается в достаточной степени его понизить. В этих случаях назначения комбинации 2–3 препаратов с различными механизмами действия (никотиновая кислота, фибрат или ОЗЖК) позволяет дополнительно снизить уровень ТГ. Таким образом уровень ТГ может быть снижен на 80 %, а ХС-ЛПВП повышен на 50 %.

Побочные эффекты гиполипидемических препаратов дозозависимы и потому их комбинация в небольших дозах может быть для некоторых больных полезной. Например:

• смолы 5-10 г/сут и колестирамин 4–8 г/сут или колесевелам 3,75 г/сут и никотиамид 500 2–3 раза в день и/или статин.

Статины могут назначаться 1–3 раза в неделю в небольших дозах в комбинации с другими ХС-ЛПНП-снижающими препаратами. Комбинация эзетимиба 10 мг/сут с небольшими или средними дозами статина обычно дает такое же снижение ХС-ЛПНП, как и большие дозы статинов.

Лучшей считается комбинация смол с ниацином, так как в этом случае они обладают синергическим положительным действием на ХС-ЛПНП.

Препараты, влияющие на повышенное артериальное давление

Выделяют следующие препараты, для которых доказано эффективное снижение АД, а также заболеваемости/ смертности у больных сахарным диабетом:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);

• диуретики;

• блокаторы рецепторов ангиотензина II(БРА);

• бета-блокаторы;

• блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Вначале представим перечень препаратов, которые можно использовать для лечения АГ у больных сахарным диабетом, а затем обсудим тактику лечения АГ при сахарном диабете, в том числе и комбинированной терапии. ИНГИБИТОРЫ АПФ

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) широко используются для лечения гипертензии при диабете, так как они также предохраняют почку от специфического для диабета заболевания – диабетической нефропатии. При лечении ингибиторами АПФ обязательно ограничение соли в диете (< 3 г в сутки), то есть фактически нужно есть несоленую пищу.

Наиболее широкий список показаний к применению имеют эналаприл и рамиприл, которые применяют как при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения, так и при ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, хронической почечной недостаточности и, что особенно важно в нашем случае, при сахарном диабете. Рамиприл также применяют для профилактики инсульта. Каптоприл, лизиноприл, фосиноприл, квинаприл и спираприл применяют преимущественно при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения. Трандолаприл, кроме этого, показан при ишемической болезни сердца. Цилазаприл назначают в основном при артериальной гипертензии. Периндоприл в силу слабого гипотензивного действия (отсутствие эффекта первой дозы) лучше назначать только при хронической недостаточности кровообращения. Моэксприл показан женщинам в менопаузе, страдающим артериальной гипертензией.

До начала лечения ингибиторами АПФ, если возможно, прекратить прием мочегонных на 2–3 дня. Стартовая доза, назначаемая совместно с мочегонными, обычно в 2 раза ниже, чем без них.

БЕНАЗЕПРИЛ (BENAZEPRIL) (лекарственный препарат Лонтезин) – таблетки 5 мг и 20 мг, начальная доза 10 мг/сут или 5 мг/сут в комбинации с диуретиком. Поддерживающая доза 20–40 мг/сут принимаемая 1–2 раза в день. Комбинируется с диуретиком, если не достигается целевое значение АД. Максимальная доза 80 мг/сут. При пониженной функции почек начальная доза 5 мг/сут и максимальная – 40 мг/сут.

КАПТОПРИЛ (CAPTOPRIL) (лекарственные препараты Капозид, Капотен, Каптоприл) – таблетки 12,5 мг, 25 мг и 50 мг. Принимается за 1 час до еды.

Особенности лечения:

• при лечении АГ, если возможно, отменяются другие антигипретензивные препараты на 1 неделю до назначения каптоприла;

• начальная доза 25 мг/2-3 раза в день;

• титрация – увеличение через 1–2 недели до 50 мг/ 2–3 раза в день;

• максимальная доза 450 мг/сут;

• сердечная недостаточность: начальная доза 25 мг/3 раза в день; 6,25–12,5 мг/3 раза в день в случае риска гипотонии или дефицита натрия/снижения объема циркуляции; обычная доза 50-100 мг/3 раза в день; максимальная – 450 мг/сут;

• левожелудочковая дисфункция пост-инфарктная: начальная доза 6,25 мг 1 раз в сутки, затем 12,5 мг/3 раза в сутки; титрация – повышение до 25 мг/3 раза в день в течение ближайших дней, затем до 50 мг/сут в течение последующих нескольких недель; обычная доза 50 мг/3 раза в день;

• диабетическая нефропатия: 25 мг/3 раза в день;

• выраженная почечная недостаточность – минимальная доза, которая медленно титруется.

ЭНАЛАПРИЛ (ENALAPRIL) – таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг и 20 мг, начальная доза составляет 2,5–5 мг 1 раз/ сут с последующим добавлением диуретика, если АД не достигает целевых значений. Средняя доза – 10–20 мг/ сут в 2 приема. Максимальная суточная доза при приеме внутрь составляет 80 мг.

Особенности лечения:

• при сниженной функции почек начальная доза 2,5 мг/сут;

• на фоне диализа 2,5 мг/сут в день диализа;

• при сердечной недостаточности начальная доза 2.5 мг/сут, а обычная доза 2,5-20 мг/2 раза в день, максимальная – 40 мг/сут;

• при левожелудочковой дисфункции начальная доза 2.5 мг/2 раза в день, титруется до дозы 20 мг/сут;

• при сниженном натрии в крови или сывороточном креатинине 1,6 мг% с сердечной недостаточностью начальная доза 2,5 мг/сут, затем 2,5 мг/2 раза в сут. и далее 5 мг/2 раза в сутки до максимальной дозы 40 мг/сут.

ФОЗИНОПРИЛ (FOSINOPRIL) (лекарственный препарат Моноприл) – таблетки 10 мг и 20 мг, начальная доза 10 мг/сут, требуется тщательное наблюдение за состоянием здоровья, если мочегонные препараты не отменяются. Поддерживающая доза 20–40 мг/сут. Максимальная доза 80 мг/сут. Можно комбинировать с мочегонными, если неэффективен без них. Сердечная недостаточность: 10 мг/сут, титрация в течение нескольких недель, поддерживающая доза 20–40 мг и максимальная доза 40 мг/сут.

ЛИЗИНОПРИЛ (LISINOPRIL) – таблетки 10 мг/1 раз в день, с мочегонными 5 мг/1 раз в день, средняя доза 20–40 мг/день, максимальная – 80 мг/день.

МОЭКСИПРИЛ (MOEXIPRIL) (препараты Моэкс 7,5, Моэкс 15) – таблетки 7,5 и 15 мг. Принимаются за 1 час до еды, начальная доза 7,5 мг один раз в день, поддерживающая – 7,5-30 мг/сут 1–2 раза в день.

ПЕРИНДОПРИЛ (PERINDOPRIL) (препарат Престариум) – таблетки 2,5 мг, 4 мг, 5 мг, 8 мг и 10 мг. Начальная доза 4 мг/1 раз в день, поддерживающая – 4–8 мг/1-2 раза в день, максимальная – 16 мг/сут.

ХИНАПРИЛ (QUINAPRIL) (препараты Аккупро, Квинафар) – таблетки 10 мг, 20 мг и 40 мг, начальная доза 10–20 мг 1 раз в день, титруется доза с интервалом как минимум 2 недели, средняя доза 20–80 мг/1-2 раза в день.

РАМИПРИЛ (RAMIPRIL) – таблетки 2,5 мг, 5 мг и 10 мг. До начала лечения, если возможно, прекратить прием мочегонных на 2–3 дня; начальная доза препарата 2,5 мг/сут, утром натощак и запивается водой. В случае недостаточного эффекта дозу препарата через каждые 3 недели постепенно увеличивают, но также назначают однократно. В отдельных случаях равномерное снижение АД в течение суток достигается при приеме препарата 2 раза в день. Максимальная суточная доза препарата составляет 10,0 мг, а поддерживающая, как правило, 2,5–5,0 мг. При недостаточном эффекте может применяться совместно с мочегонными средствами. При сахарном диабете и у тех, кому больше 65 лет, начальная суточная доза не должна превышать 1,25 мг, а максимальная – 5 мг.

ТРАНДОЛАПРИЛ (TRANDOLAPRIL) (препарат Гоптен)

– капсулы 2 мг или таблетки 1 мг, 2 мг или 4 мг. Начальная доза 1–2 мг/1 раз в день, титрация с недельными интервалами, поддерживающая – 2–4 мг/1 раз в день, максимальная – 8 мг/сут.

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНАII

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) также предотвращают в той или иной степени заболевание почек при диабете (диабетическую нефропатию), причем на начальной стадии (микроальбуминурии). С этой точки зрения при плохой переносимости ингибиторов-АПФ можно назначить БРА. При лечении БРА необходимо предпринимать те же меры предосторожности, что и ингибиторами АПФ, хотя БРА переносятся лучше.

КАНДЕСАРТАН (CANDESARTAN) (препарат Атаканд) – таблетки 8 мг, 16 мг и 32 мг, начальная доза 16 мг/1 раз в сутки, поддерживающая – 8-32 мг/1-2 раза в сутки, титрация: доза удваивается каждые 2 недели, если хорошо переносится.

ЭПРОСАРТАН (EPROSARTAN) (препараты Навитен, Теветен) – таблетки 400 мг и 600 мг, начальная доза 600 мг 1 раз в день, средняя – 400–800 мг/сут, максимальная – 600 мг/сут.

ИРБЕСАРТАН (IRBESARTAN) (препарат Апровель) – таблетки 150 мг и 300 мг, начальная доза 150 мг/1 раз в день, может быть увеличена до 300 мг/1 раз в день.

ЛОЗАРТАН (LOSARTAN) (препараты Блоктран, Козаар) – таблетки 25 мг, 50 мг и 100 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в день, средняя 25-100 мг/1-2 раза в день.

ОЛЬМЕСАРТАН МЕДОКСОМИЛ (OLMESARTANMEDO-XOMIL) (препарат Кардосал) – таблетки 10 мг, 20 мг и 40 мг, начальная доза 20 мг/1 раз в день, титрация: может быть увеличена до 40 мг через 2 недели, если необходимо.

ТЕЛМИСАРТАН (TELMISARTAN) – таблетки 20 мг, 40 мг и 80 мг, начальная доза 40 мг/1 раз в день, средняя 20–80 мг/сут.

ВАЛСАРТАН (VALSARTAN) (препараты Валз, Валсафорс) – таблетки 80 мг и 160 мг, начальная доза 80 мг или 160 мг/1 раз в день, может быть увеличена до 320 мг/1 раз в день.

ПРЯМОЙ ИНГИБИТОР РЕНИНА (АЛИСКИРЕН)

Алискирен эффективно снижает повышенное АД как при самостоятельно, так и в комбинации с тиазидовыми мочегонными (гидрохлортиазид), ингибиторами АПФ (рамиприл, лизиноприл). БРА(валсартан) или БКК (амлодипин). Точная роль этого препарата в лечении артериальной гипертонии при сахарном диабете окончательно не установлена.

АЛИСКИРЕН (ALISKIREN) (препарат Расилез) – таблетки 150 мг и 300 мг, начальная доза 150 мг/1 раз в сут, при недостаточном контроле АД через 2 недели доза может быть увеличена до 300 мг/1 раз в сут.

МОЧЕГОННЫЕ (ДИУРЕТИКИ)

Диуретики в течение нескольких десятилетий используются для лечения АГ. Несмотря на то, что диуретики ухудшают углеводный обмен, вызывают гиперлипидемию, они несомненно эффективны в лечении АГ при диабете.

Препараты этой группы:

– тиазидовые и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид);

– петлевые (буметанид, фуросемид);

– калийсберегающие (триамтерен, амилорид);

– блокаторы альдостероновых рецепторов (спироно-лактон, эплерон).

Тиазидовые

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (HYDROCHLOROTHIAZIDE) (препарат Гипотиазид) – таблетки 12,5 мг, 25 мг и 50 мг, начальная доза 25 мг/1 раз в день, титруется до 50 мг/сут.

ИНДАПАМИД (INDAPAMIDE) (препараты Индапамид, Индапамид MB) – препарат Индапамид в табл. 1,25 мг и 2,5 мг, принимается 1,25 мг каждое утро, титруется до дозы 2,5 мг через 4 недели, затем до 5 мг через следующие 4 недели. Максимальная доза 5 мг/сут; Индапамид модифицированного высвобождения, 1,5 мг/табл. Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Суточная доза препарата составляет – 1,5 мг/1 раз в сут (утром).

Петлевые

БУМЕТАНИД (BUMETANIDE) – таблетки 0,5 мг, 1 мг и 2 мг, начальная доза 0,5–2 мг/1 раз в сут, поддерживающая может назначаться через день или на каждый 3-4-й день, максимальная – 10 мг/сут.

ФУРОСЕМИД (FUROSEMIDE) (препарат Фуросемид) – таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг, начальная доза 5 мг/сут, титруется до 10 мг/сут в течение 4–6 недель.

Калий-сберегающие

АМИЛОРИД (AMILORIDE) – таблетки 5 мг, начальная доза 5 мг/1 раз в день, титруется до 10 мг/1 раз в день. Если гиперкалиемия сохраняется, то доза может быть увеличена до 15 мг/сут, а затем до 20 мг/сут, но при тщательном мониторировании. Принимается с пищей.

ТРИАМТЕРЕН (TRIAMTEREN) – капсулы 50 мг и 100 мг, начальная доза 100 мг/2 раза в день, максимальная – 300 мг в день.

Блокаторы альдостероновых рецепторов

ЭПЛЕРЕНОН (EPLERENON) (препарат Инспра) – таблетки 25 и 50 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в сут, поддерживающая 50 мг/1-2 раз в сутки, максимальная – 100 мг/сут, титрация: до 50 мг/сут в пределах 4 недель.

СПИРОНОЛАКТОН (SPIRONOLACTONE) (препараты Верошпирон, Верошпилактон) – таблетки 25 мг, 50 мг и 100 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в день, поддерживающая – 50 мг/1-2 раза в сутки, максимальная – 100 мг/ сут, титрация дозы с 2-недельными интервалами.

БЕТА-АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ БЛОКАТОРЫ

Бета-блокаторы затушевывают клинические проявления предвестников тяжелой гипогликемии (чувство голода, дрожь и т. п.) при сахарном диабете, что может привести к неожиданной потере сознания, когда назначено лечение инсулином. Вместе с тем установлено их назначение при диабете тем, кто ранее перенес инфаркт, существенно снижает частоту развития повторного инфаркта, увеличивает продолжительность жизни, снижая риск смерти на 25 %. Так что лечение артериальной гипертензии при диабете применяется достаточно широко. Бета-блокаторы противопоказаны при очень редком пульсе, если только не установлен водитель ритма, предотвращающий развитие фатальных нарушений ритмической деятельности сердца.

Препараты этой группы:

– неселективные бета-1 и бета-2 (надолол, пиндолол, пропранолол, тимолол);

– кардиоселективные бета-1 (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол).

Неселективные

НАДОЛОЛ (NADOLOL) – неселективный бета-адреноблокатор пролонгированного действия, таблетки 20 мг, 40 мг, 80 мг, 120 мг и 160 мг, начальная доза 40 мг/1 раз в день, титруется до 40–80 мг/1 раз в день, средняя – 40–80 мг/сут, максимальная – 320 мг/сут.