Чтение онлайн

КЛОФЕЛИН (CLOPHELIN) – клонидин, таблетки 75 мг и 150 мкг, начальная доза – по 37,5-75 мкг 3 раза/сут. При необходимости дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 900 мкг. Максимальные дозы: при приеме внутрь разовая доза – 300 мкг, суточная доза – 2.4 мг. При в/м или в/в введении разовая доза составляет 150 мкг.

ДОПЕГИТ (DOPEGYT) – таблетки 250 мг. При приеме внутрь для взрослых начальная доза – по 250 мг 2–3 раза/ сут. Каждые 2–3 дня разовую дозу увеличивают на 125 мг до достижения оптимального гипотензивного эффекта, который обычно наблюдается при суточной дозе 1 г. Для уменьшения выраженности седативного эффекта сначала увеличивают вечернюю дозу. При достижении стабильного гипотензивного эффекта дозу постепенно уменьшают до минимально эффективной. При нарушениях функции почек необходимо уменьшить разовую дозу. Максимальные суточные дозы: при приеме внутрь для взрослых – 2 г.

Тактика лечения повышенного артериального давления и комбинированное лечение при сахарном диабете

Алгоритм лечения АГ при сахарном диабете представлен на рис. VII.1.

• Несмотря на практически равный эффект ингибиторов АПФ и БРА по положительному влиянию на почки при диабете, при СД1 предпочтительнее начинать терапию с ингибиторов АПФ, а при СД2 стартовая терапия может быть как ингибиторами АПФ, так и БРА.

• Для достижения целевого АД большинству больных с диабетической нефропатией необходимо назначение комбинированной терапии (рис. 26).

• В исследовании UKPDS было показано, что комбинированная терапия ингибиторами АПФ или бета-блокаторами плюс диуретики более эффективна в плане профилактики болезней микро– и макрососудов при диабете, так как обеспечивает лучше контроль над АД.

• Когда ингибиторы АПФ или БРА сочетаются с низкой дозой диуретиков, то метаболические нарушения, такие как гиперкалиемия и гипокалиемия/гипомагнезимия (при лечении диуретиками), встречаются редко.

• Бета-блокаторы в комбинации с низкой дозой диуретиков также являются вполне подходящей терапией для больных сахарным диабетом.

• Если начальная терапия ингибитором АПФ или БРА не привела к достижению целевого значения АД, тогда к ней следует добавить диуретик в минимальной дозе или ССБ. При этом можно использовать готовые комбинации препаратов (табл. 65), которые вполне можно выбрать в качестве стартовой терапии при диабетической гипертонии – комбинация ингибитора

АПФ или БРА плюс диуретик или БКК. Особенно при 2-й стадии гипертензии (АД >160/100 мм рт. ст.)

Рис. 27. Алгоритм достижения целевых значений АД при диабете. БКК – блокаторы кальциевых каналов; БАР – блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Таблица 65.

Комбинированные антигипертензивные препараты.

Примечание: МНН – международное непатентованное название; АПФ – ангиотензин превращающий фермент; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II, БКК – блокаторы кальциевых каналов.

Оптимизировать лечение комбинированными препаратами или просто комбинацией отдельных препаратов поможет табл. 66, в которой указаны рекомендуемые сочетания антигипертензивных лекарств.

Таблица 66. Установленные показания для комбинации определенных антигипертензивных препаратов

Лечение аспирином

К инфаркту и инсульту при диабете предрасполагает повышенная свертываемость крови, которую предотвращает всем хорошо известный препарат Аспирин. В связи с этим он назначается для профилактики сердечно-сосудистых болезней. Несмотря на большой список противопоказаний, целесообразность лечения аспирином больных сахарным диабетом однозначно установлена в качестве ведущего средства первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых болезней. Кроме того, лечение с точки зрения цены также привлекательно.

Рекомендации по назначению аспирина для профилактики сердечно-сосудистых болезней при диабете, независимо от пола:

• при СД2 после перенесенных инфаркта миокарда, аорто-коронарного шунтирования, инсульта или транзиторных ишемических атак, болезней периферических сосудов, перемежающейся хромоты и/или стенокардии;

• при СД2 при повышенном сердечно-сосудистом риске, включая возраст более 40 лет, или при наличии других факторов риска (сердечно-сосудистые болезни в семье, АГ, курение, гиперлипидемия, белок в моче)

• при СД1 в случае повышенного риске сердечно-сосудистых болезней, включая возраст более 40 лет, или при наличии других факторов риска (сердечно-сосудистые болезни в семье, АГ, курение, повышенный уровень холестерина, белок в моче).

Аспирин не следует назначать:

• при склонности к кровотечениям;

• активном гепатите;

• в возрасте моложе 21 года.

Если аспирин, по той или иной причине, назначить нельзя, то назначается вместо него клопидогрел, который тоже снижает свертываемость крови.

АСПИРИН КАРДИО – таблетки по 100 мг и 300 мг. Таблетки желательно принимать перед едой, запивая большим количеством жидкости. Таблетки принимаются 1 раз/сут. Препарат предназначен для длительного применения.

КЛОПИДОГРЕЛ (CLOPIDOGREL) (препараты: Детромб, Зилт, Плавике, Эгитромб) – таблетки по 75 мг. Принимают внутрь в дозе 75 мг 1 раз/сут, независимо от приема пищи.

2.4. Лечение сердечно-сосудистых болезней

Соблюдение мер профилактики замедляет или останавливает прогрессирование сердечно-сосудистых болезней. Но иногда профилактических мер недостаточно, особенно если сердечно-сосудистые болезни возникли давно. Возможно, вам необходим прием препаратов, снижающих свертываемость крови или снижающих холестерин, а также повышенное артериальное давление.

В некоторых случаях необходимо проведение хирургического вмешательства на сосудах, если они заблокированы или сужены. При лечении некоторых форм стенокардии (ИБС) используются как хирургические, так и медикаментозные методы лечения. В этом случае цель лечения – восстановить доступ кислорода к тканям.

Лечение болезней сердца

В настоящее время используется несколько типов хирургических операций при нарушении кровоснабжения сердца. Все они выполняются кардиологами – врачами, специализирующимися в лечении болезней сердца.

Баллонная ангиопластика называется так потому, что в сосуд вставляется трубка, на конце которой находится баллон. Кардиолог вводит такую трубку в заблокированный атеросклеротической бляшкой сосуд, а затем надувает баллон. Эта процедура восстанавливает ток крови через заблокированный сосуд. В месте закупорки размещается металлическое или пластиковое кольцо («стент»), которое предотвращает повторное закупоривание сосуда. К сожалению, баллонная ангиопластика пока еще недостаточно широко используется у больных диабетом.

К щадящему хирургическому вмешательству относится и так называемая атерэктомия. Хирург удаляет атеросклеротическую массу («атерэктомия»), которая закупоривает сосуд. Закупоривающая сосуд масса может пробиваться лучом лазера.

Обе эти операции (стентирование и атерэктомия) применяются при закупорке отдельных небольших артерий сердца и восстановление здоровья после них происходит достаточно быстро.

При распространенном блокировании кровотока в сосудах сердца применяются более обширные хирургические вмешательства. В таких случаях хирургическое восстановление кровотока называется «байпас» («обходное» кровоснабжение) и таких «байпасов» может быть проведено несколько, в зависимости от числа пораженных сосудов.

Лечение инсульта

Нарушение кровоснабжения мозга (инсульт) включает несколько направлений:

• достижение целевых значений глюкозы крови, снижение повышенного артериального давления и коррекция нарушений со стороны липидов (жиров) крови;

• лечение, направленное на восстановление психической и физической деятельности;

• назначение препаратов, которые снижают повышенную свертываемость крови;

• в некоторых случаях необходимо хирургическое лечение.

2.5. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ОАНК) – закупорка артерий нижних конечностей атеросклеротической бляшкой. То есть ОАНК является осложнением атеросклероза сосудов. Предрасполагают к ОАНК факторы риска:

• возраст;

• повышенное артериальное давление;

• повышенный холестерин в крови;

Но наиболее существенны:

• сахарный диабет;

• курение.

При диабете артерии поражаются обычно ниже колена, а из-за курения – выше колена.

Симптомы ОАНК

• Боль в мышцах ягодиц, бедер или икр, которая возникает при ходьбе и проходит с ее прекращением («перемежающаяся хромота»).

В более выраженных случаях:

• боли беспокоят не только при ходьбе, но и в покое;

• появляются язвы на стопах и даже может развиться гангрена стопы.

– При диабете симптомы могут быть неотчетливые, боль из-за диабетической нейропатии отсутствует и первым проявлением оказывается язва стопы. Профилактика ОАНК заключается в устранении факторов риска – отказ от курения (!), достижение целевых значений гликемии (А1с < 7 %), АД (< 130/80 мм рт. ст.), липидного обмена, снижение веса при ожирении – ≥ 5 % от исходного.

При перемежающейся хромоте рекомендуют реабилитационные физические упражнения как основное лечение и в дополнение к нему – лекарственные средства. Программа физической активности включает упражнения на беговой дорожке в течение 3 месяцев не менее трех раз в неделю.

Показаниями для операции на сосудах являются:

• невыносимые боли при ходьбе;

• боли в покое, гангрена;

• неэффективность лекарственного лечения. Перемежающаяся хромота считается относительным

показанием к операции и требует тщательного взвешивания всех «за» и «против».

Выделяют следующие методы лечения:

Консервативные (терапевтические):

• улучшение углеводного обмена, достижение и поддержание целевых значений;

• своевременное назначение инсулина при СД2;

• отмена сахароснижающего препарата метформина;

• введение препаратов, которые снижают свертываемость крови;

• прием аспирина;

• постоянный прием препаратов, которые улучшают показатели жиров крови (холестерина и др.). Хирургические:

• баллонная ангиопластика;

• стентирование;

• дистальное шунтирование;

• эндартерэктомия.

Аспирин, физические упражнения и прекращение курения – ключевые компоненты лечения.

При сахарном диабете очень часто поражается сетчатка глаза (ретина). Она представляет собой внутренний светочувствительный слой глаза, на который как на киноэкран отражаются предметы, на которые вы смотрите. Это отражение и воспринимается человеком как видение окружающего мира. Отсюда понятно, что поражение сетчатки глаза (диабетическая ретинопатия) сопровождается нарушением зрения.

3.1. Диабетическая ретинопатия

Сетчатка состоит из двух основных элементов – светочувствительных клеток и сети мелких сосудов, которые питают эти клетки. Диабетическая ретинопатия развивается вследствие поражения мелких сосудов сетчатки.

Способствуют этому поражению высокий уровень глюкозы крови, повышенное артериальное давление и курение. Она чаще развивается при диабете 1-го типа, чем второго.

Диабетическая ретинопатия является наиболее частой причиной слепоты среди взрослых в возрасте 20–74 года. Следует также заметить, что практически у всех с диабетом 1-го типа появляются те или иные признаки диабетической ретинопатии через 20 лет течения болезни.

Выделяют два типа диабетической ретинопатии в зависимости от того, наблюдается ли образование (пролиферация) новых сосудов на сетчатке или нет. Если новообразованных сосудов нет, то ретинопатия называется непролиферативной, а если есть – пролиферативной.

В случае непролиферативной ретинопатии наблюдаются на глазном дне только признаки поражения стенки капилляров сетчатки – на них возникают выпячивания (микроаневризмы), они разрываются и образуются в месте разрыва микроскопические кровоизлияния и через их стенку начинают проникать жиры, которые накапливаются в сетчатке. Такие измерения в сетчатке не сопровождаются потерей зрения.

Пролиферативная ретинопатия, хотя развивается и реже непролиферативной, но является более серьезным поражением сетчатки глаза. Причиной этого является рост новых сосудов сетчатки. На первый взгляд, кажется, что чем больше сосудов, тем кровоснабжение сетчатки должно быть лучше. Но, к сожалению, рост этих сосудов происходит неправильно и практически бесконтрольно, а потому они зрение не улучшают, а ухудшают. Более того, они очень хрупкие и часто разрываются, что приводит к обширным кровоизлияниям в области сетчатки глаза, и в этом случае быстро наступает слепота. Предрасполагает к разрыву этих сосудов повышенное артериальное давление. После таких кровоизлияний в сетчатке образуются рубцы, которые сами по себе деформируют сетчатку, а также блокируют поступление к ней света, что также способствует развитию слепоты.

3.2. Глаукома, катаракта и макулярный отек

Глаукомой называется повышенное давление внутри глаза, которое связано с нарушением оттока жидкости из камер глаза. Она встречается намного чаще при диабете и на ранней стадии эффективно лечится. В этой связи очень важно при диабете регулярно измерять глазное давление.

Катаракта – помутнение хрусталика также чаще развивается при диабете. Помутневший хрусталик может быть хирургически заменен искусственным и зрение восстанавливается.

В центре сетчатки находится небольшой круглый участок, который определяет четкость зрения, и он называется «зрительным пятном» или «макулой». При диабете иногда развивается отек сетчатки именно в области зрительного пятна С макулярный отек), который хорошо лечится (лазеротерапия), но это лечение должно быть проведено в кратчайшие сроки. Признаком макулярного отека является внезапное ухудшение остроты зрения. Если своевременно не провести его лечения, то и это поражение может привести к слепоте.