Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Шрифт:
Врачи, страдающие синдромом СНК, безусловно, будут настаивать на том, чтобы вы регулярно проходили обследования, даже если вы чувствуете себя здоровым. Они будут измерять вам давление и проверять уровень холестерина в крови, могут заставить вас пройти онкологическое обследование или даже использовать какие-то передовые технологии наподобие МРТ. Просто чтобы подстраховаться. Если же врачи не страдают таким синдромом и хорошо информированы, то они предоставят вам факты. В 60 обследованиях, охвативших в целом 180 тыс. взрослых людей (младше 65 лет), изучалось влияние регулярных обследований на снижение смертности от рака, от сердечно-сосудистых заболеваний и на общую смертность. Во всех трех случаях ответ был отрицательный {164} . Обследования не влияют на заболеваемость, то есть подверженность симптомам. Единственный обнаруженный эффект заключался в том, что количество новых диагнозов у тех, кто проходил обследования, увеличивалось, что заставляло здоровых людей больше волноваться и подвергать себя новым обследованиям и лечебным процедурам без видимой пользы. Но, как всегда бывает в жизни, не существует абсолютно надежной стратегии. Непосещение врача, когда вы не чувствуете себя больным, содержит риск не заметить заболевания, которое можно вылечить на ранних этапах его развития. Вы сами должны решить, какая стратегия подходит вам больше всего.
164
Krogsboll L. T. et al., 2012.
Свободный доступ к информации
Пациенты и врачи могли бы принимать более правильные решения, если бы были лучше информированы. Но те, кто ищет нужную информацию, не всегда могут получить к ней доступ или правильно ее понять. Как будет показано в следующей главе, пациентов и врачей обычно вводят в заблуждение относительные риски, лживые утверждения и прочие фокусы. Есть также и другие препятствия, которые требуется преодолевать. Вот несколько услуг, которые нам действительно необходимы:
• Бесплатный доступ к Библиотеке Кокрайна. Библиотека Кокрайна [22] (www.thecochranelibrary.com) – это один из лучших источников информации о результатах медицинских исследований. Она является бесплатной и содержит сведения о том, что известно о лечении тысяч заболеваний. Жители многих стран, включая Австралию, Ирландию, Норвегию, Испанию, Швецию и Великобританию, имеют бесплатный онлайновый доступ к ресурсам библиотеки благодаря финансовой поддержке национальных медицинских организаций и своих правительств. Жители США, Канады и Германии такого доступа не имеют и могут читать только отрывки из статей и отчетов. Их правительства не желают тратить весьма небольшие суммы денег, составляющие около одного цента на каждого жителя страны в год. Воспитание информированных граждан, по-видимому, не является приоритетной статьей расходов. Как следствие, многие частнопрактикующие врачи также не имеют доступа к необходимой им информации.
22
Кокрайновское сотрудничество – международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских средств и методик путем проведения рандомизированных контролируемых исследований. Результаты исследований в виде систематических обзоров, метааналитические материалы публикуются в базе данных сотрудничества, так называемой Библиотеке Кокрайна.
• Свободный доступ к историям болезни. Во многих странах пациенты не имеют доступа к своим собственным историям болезни. Традиционно эти документы принадлежат больницам и практикующим врачам. Свободный доступ к собственной истории болезни должен быть неотъемлемым правом человека в демократическом обществе. Нам необходима «информационная революция», которая бы позволила пациентам свободно знакомиться с данными о своем лечении, хранящимися в медицинских учреждениях.
• Бесплатный доступ к медицинским журналам. Мы неоднократно видели, что врачи часто не владеют актуальной медицинской информацией. Одна из причин состоит в том, что многие врачи не имеют бесплатного доступа к лучшим медицинским журналам. Я здесь говорю не только о развивающихся странах. Такие издательские компании, как Elsevier и Springer, блокируют доступ к своим медицинским и иным научным журналам. Врач, студент-медик или пациент, желающий познакомиться с новейшим исследованием через интернет, увидит рядом с отрывком из интересующего его текста ценник. Если вы не заплатили 30–40 долларов за статью или не работаете в учреждении, которое заплатило издательству кругленькую сумму, то вы не получите доступа к нужной вам информации. Многие ученые и университеты призывают бойкотировать те издательства, которые препятствуют свободному распространению научной информации. Ведь, в конце концов, авторы этих статей, рецензенты и редакторы обычно трудятся над подготовкой печатных материалов бесплатно, а сами исследования часто финансируются государством. В цифровую эпоху издатели научных журналов мало чего добавляют полезного в свои издания, но зато присваивают себе авторские права и взимают высокую плату за подписку с библиотек. Они даже не позволяют авторам быстро распространять данные своих новых исследований, выставляя их на своих личных сайтах. Такую практику необходимо прекратить, а авторские права передать редакторам, научным организациям или просто тем, кто хочет распространять знания, а не перекачивать в свой карман часть государственных средств.
Помимо этих услуг, которые по-прежнему недоступны большинству из нас, есть и другие, открытые, но не слишком известные. К таким источникам надежной информации относятся:
• U. S. Preventive Services Task Force, www.ahrq.gov/CLINIC/uspstfix.htm
• Agency for Healthcare Research and Quality, www.ahrq.gov
• Dartmouth Atlas of Health Care, which shows the wild variability in how doctors treat patients, www.dartmouthatlas.org
• Bandolier Oxford, www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/
• Foundation for Informed Medical Decision Making, www.informedmedicaldecisions.org
• Harding Center for Risk Literacy, Max Planck Institute for Human Development: www.harding-center.com
• Группа независимых наблюдателей, оценивающих как позитивное, так и негативное направления в медицинской журналистике: www.healthnewsreview.org
Глава 10
Здравоохранение: ничего не решайте без меня
Если у вас нет маммограммы, то вам нужно сделать больше чем просто обследовать вашу грудь.
Мы хотим, чтобы принцип «совместного принятия решения» стал нормой: ничего не решайте без меня.
В 2007 г. во время предвыборной борьбы за пост президента США бывший мэр Нью-Йорка Руди Джулиани сделал следующее заявление {165} :
У меня был рак простаты 5 или 6 лет тому назад. Какими были мои шансы на излечение от рака простаты – а я, слава богу, вылечился от этой болезни – в США? 82 %. А мои шансы на излечение от рака простаты в Великобритании? Только 43 % благодаря государственной системе здравоохранения.
165
Приводится в Reported in Michael Dobbs, «Rudy wrong on cancer survival chances», Washington Post, October 30, 2007. Джулиани, по-видимому, использовал данные за 2000 г., когда у 49 из каждых 100 британских мужчин был диагностирован рак простаты, а из этих 49 в течение пяти лет 28 человек умерли, то есть почти 44 %. Более свежие данные (отличающиеся от данных Джулиани) выглядят так: коэффициент 5-летней выживаемости составляет в США 98 %, а в Великобритании – 71 %.
Выступая с таким заявлением, Джулиани хотел сказать, как ему повезло, что он живет в Нью-Йорке, а не в Йорке, так как здесь его шансы вылечиться от рака простаты почти вдвое выше. Это была важная новость. Но она не соответствовала истине. Несмотря на впечатляющее различие в значениях коэффициентов выживаемости, процент мужчин, умирающих от рака простаты в США и Великобритании, был примерно одинаковым {166} . Почему же коэффициенты выживаемости различались так сильно при практически одинаковой смертности?
166
Примерно 26 смертей от рака простаты на каждые 100 тыс. американских мужчин по сравнению с 27 на каждые 100 тыс. в Великобритании; см.: Shibata A., Whittemore, A. S. 2001.
Ответ заключается в том, что когда речь идет о скрининге, то различия значений коэффициентов выживаемости ничего не говорят нам о том, каковы показатели смертности. Фактически за последние 50 лет изменения в значении показателя выживаемости в течение пяти лет для наиболее распространенных твердых опухолей никак не были связаны с изменениями показателя смертности {167} . Для этого имелись две причины.
Как был введен в заблуждение Руди Джулиани
167
Коэффициент корреляции равен 0,0 (Welch H. G. et al., 2000). Коэффициент пятилетнего выживания определяется как число пациентов, проживших пять лет после диагностирования рака, деленное на общее число пациентов, получивших такой диагноз. Показатель смертности, напротив, определяется как количество людей, умерших от рака, деленное на общее количество людей в группе, а не только на количество тех, кому был поставлен диагноз. Адаптированные рисунки 10.1 и 10.2 взяты из работы Gigerenzer G., Gaissmaier W. et al., 2007.
Первая причина называется искажением [23] статистической вероятности выживания (ИСВВ) из-за зазора от профилактического скрининга. Представим две группы мужчин, которым диагностировали инвазивный рак предстательной железы. Первая группа составлена из граждан Великобритании, где скриниг специфических антигенов простаты (или ПСА-скрининг) не является обычной процедурой и где рак диагностируется преимущественно по симптомам. Вторая группа состоит из граждан США, где ПСА-тестирование начали проводить в конце 1980-х гг. Эта процедура нашла широкое распространение в США, несмотря на то что доказательства того, что ее применение спасает человеческие жизни, отсутствуют.
23
В данном случае под искажением понимается систематическая ошибка оценки, (в общем случае обусловленная субъективным фактором или неточностью прибора).
В группе британцев рак простаты диагностировался, допустим, когда им было 67 лет (рис. 10.1, верхняя стрелка) по симптомам. Все эти мужчины умерли в возрасте 70 лет. Каждый прожил всего 3 года, так что вероятность 5-летней выживаемости у них равна 0 %. В группе американцев рак простаты выявлялся с помощью ПСА-тестирования раньше, допустим в 60 лет, но все входящие в эту группу мужчины также не прожили более 70 лет (рис. 10.1, нижняя стрелка). По данным статистики, каждый заболевший раком из этой группы прожил 10 лет, и, таким образом, вероятность их 5-летней выживаемости составляет 100 %. Следовательно, коэффициент выживаемости в этом случае значительно выше, хотя возраст, по достижении которого все они умерли, не изменился. Независимо от того, когда был диагностирован рак – в 67 или в 60 лет, – все пациенты умерли в 70-летнем возрасте. Однако коэффициент выживаемости во втором случае выше благодаря тому, что диагноз был поставлен в более раннем возрасте. Вопреки постоянным высказываниям нет никаких свидетельств того, что раннее обнаружение и последующее лечение рака простаты продлевает или спасает жизни.