Чтение онлайн

«Практическая психотерапия», вышедшая в 1986 году, стала квинтэссенцией более чем 20 лет опыта амбулаторной психотерапевтической работы индивидуально и с группами. В то время в психотерапии преобладал психоанализ. Чем ближе к психоанализу были цели и методы какой-либо техники, тем более ценной она считалась. Работая с диагностически гетерогенной группой пациентов, я убедился, что психоаналитической психологией можно пользоваться, чтобы глубже понимать пациентов, но одновременно понял, что технику неструктурированных сессий, фокусирующихся на анализе сопротивлений в переносе, нельзя широко применять в психотерапии. Мне также казалось, что основные элементы различных психотерапевтических техник, которые возникали в то время, имели больше сходств, чем различий. Они различались главным образом в том, что каждая из них фокусировалась на каком-то одном аспекте психопатологии или терапевтического процесса. По этой причине я озаглавил книгу «Практическая психотерапия» – с целью не только описать общие принципы, но и показать на конкретных примерах, как теории могут быть использованы на практике.

Хотя с 1986 года человеческий мозг и психический аппарат не изменились, психопатология претерпела изменения. Намного более распространёнными стали расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия и нервная булимия, а также посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативное расстройство идентичности и двойные диагнозы – злоупотребление психоактивными веществами вместе с другими психиатрическими расстройствами. О лечении пограничного расстройства личности также накоплено много знаний и существует обширная литература. У взрослых стали чаще диагностировать расстройства дефицита внимания. Повышенная встречаемость нервной анорексии в США, похоже, связана с большей доступностью еды и её использованием в качестве инструмента борьбы за автономию. Огромный всплеск заболеваемости ожирением в развитых странах во всём мире можно отчасти описать доступностью недорогой еды высокой калорийности. Посттравматическое стрессовое расстройство стали рассматривать как возможное следствие повторных межличностных травм, таких как сексуальное использование малолетних, наряду с более известными причинами – войной и стихийными бедствиями. Диссоциативное расстройство идентичности, похоже, имеет в значительной степени ятрогенную природу и является следствием того, что терапевт поощряет существование в сознании отдельных неассимилированных кластеров личностных черт, встречающихся у многих индивидов. Рост расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, среди людей с серьёзными психическими заболеваниями объяснить сложнее, и, похоже, он связан с множеством факторов. Выглядит, однако, правдоподобным, что, независимо от предъявляемых жалоб, психоактивными веществами злоупотребляют в основном люди с эмоциональными расстройствами. Что касается расстройства дефицита внимания у взрослых, то выглядит логичным, что нарушение развития может сохраняться и во взрослом возрасте, поэтому не лишена смысла мысль, что препараты, которые помогают детям, также могут помочь и взрослым. Изменились наши взгляды на гомосексуальность. Сейчас она рассматривается скорее как проблема развития, нежели как внутрипсихический конфликт.

С 1986 года произошли изменения не только в психопатологии – психотерапевтические техники также претерпели изменения и из неструктурированного взаимодействия превратились в мануализированные виды терапии. Лечение «по книге» снижает вариабельность лечения и делает возможным проведение хороших исследований, но, к сожалению или к счастью, снижает потенциальное богатство опыта как пациентов, так и терапевтов.

В 1986 году я определил психическое здоровье как творческое решение психологических проблем в социальном контексте, а психическую болезнь – как применение неэффективных или стереотипных способов решения проблем к ситуациям, которые меняются по своей природе или сложности. Таким образом, психическое здоровье и болезнь определялись в рамках функциональных порогов. Работа психотерапии состоит в снижении влияния психопатологии на функционирование человека. Кроме того, недавние исследования с применением нейровизуализации позволяют предположить, что психотерапия оказывает прямое влияние на функционирование мозга. Психотерапия редко исцеляет. Исключением являются специфические фобии, а также кризисы развития или кризисные ситуации. В большинстве случаев психотерапия помогает людям минимизировать влияние тех ограничений, которые обусловили их психическое развитие или генетика. Как правило, психотерапия помогает людям также лучше относиться к себе, принять себя такими, как они есть.

В своей новой книге доктор Майрон Вайнер обобщает свои исчерпывающие знания о психотерапии во всех её формах, облекая их в необыкновенно целостном изложении. Уверенно опираясь на психодинамическую теорию, автор легко перемещается между когнитивными, эмоциональными и поведенческими методами психотерапии и предоставляет всестороннее обсуждение психологического развития на всех этапах жизни. Читатель убедится в том, что автор из бесконечного числа разных систем и техник психотерапии выбрал те, эффективность которых доказана с наибольшей достоверностью. Начинающие терапевты получат возможность узнать об основах теории и техники, а опытные клиницисты обнаружат здесь возможность сравнить свой подход с высоким стандартом практики доктора Вайнера.

В начале этой исключительной книги автор сообщает, что на его мышление повлияли два психиатра – Адольф Мейер и Джулс Массерман. Для читателя, незнакомого с этими авторами, я хочу вкратце рассказать о каждом из них.

Адольф Мейер (1866–1950) был психиатром швейцарского происхождения, который эмигрировал в Соединённые Штаты и со временем стал директором знаменитой клиники Фиппс в Медицинской школе Джона Хопкинса. Согласно его концепции психобиологии, чтобы понять человека в его целостности, необходимо внимательно и глубоко изучить жизненную историю индивидуума. В результате этого становится ясным путь к более здоровому поведению, и постепенно наступает целостная интеграция личности. Мейер считал, что люди с помощью обученного терапевта, который способен заручиться сотрудничеством пациента в терапевтическом процессе, могут восстановить своё функционирование до высокого уровня. Терапевт должен обладать сочетанием качеств, среди которых стоит упомянуть способность быть детективом, биографом, художником, педагогом и опытным гидом. Мейеру суждено было стать лидирующей фигурой в американской психиатрии.

Джулс Массерман (родился в 1905 году [1] ) изучал психобиологию под руководством Адольфа Мейера и работает профессором психиатрии в Медицинской школе Северо-Западного университета. Согласно его концепции биодинамического подхода, всё поведение человека является следствием сочетания генетического потенциала, фаз развития и опыта индивида в его окружении. Терапия нацелена на облегчение физического, социального и психологического дистресса у каждого пациента. Он предлагает гибкий подход к психотерапии, который предполагает использование разнообразных методов для облегчения биопсихосоциальной тревоги при условии, что методы используются продуманно, компетентно и с максимальной заботой о благополучии пациента.

И Мейер, и Массерман выражают идею о способности человека к непрерывному росту в процессе жизненного цикла, оба они несут в себе оптимистичное видение мира и оба выражают глубокий интерес к индивидуальному росту. С удовольствием признаю, что доктор Вайнер продолжает традицию этих двух выдающихся психиатров.

Психотерапия – это искусство и наука, которая позволяет помочь людям, страдающим психическими расстройствами, чувствовать себя лучше. Это метод лечения, который уходит корнями в античность и представляет единственный научный подход, который применяет в качестве своих инструментов слова и речь. Она полагается также на уникальные отношения между терапевтом и пациентом, которые строятся на взаимном доверии и эмпатической способности врача поставить себя на место пациента.

Психотерапию, однако, весьма активно критикуют. Некоторые нападают на неё за то, что считают метафизическими, полулогичными конструктами, другие – за отсутствие чётко определённых критериев лечения. Доктор Вайнер обезоруживает обе эти критические позиции. Для тех, кто подозревает психотерапию в метафизичности, убедительно прозвучит слово «практический» в названии книги. Действительно, подход доктора Вайнера к психотерапии прагматичен, наполнен здравым смыслом (термин доктора Мейера) и досконально понятен. Те критики, которым необходимо знать, кого и как надо лечить, а также как и почему происходит излечение, найдут ответ на свои вопросы во множестве клинических примеров, которыми насыщена эта книга и которые касаются именно этих вопросов. С добросовестностью истинного учёного автор не скрывает случаев, в которых терапия оказалась неудачной, и высказывает предположения, почему не удалось достичь излечения.

Доктор Вайнер – грамотный практик в области искусства и науки психотерапии, и его книга позволяет нам разделить его обширный опыт в том, что стали называть «самой одинокой профессией». Эта профессия требует искусности и самоотверженности. Доктор Вайнер продемонстрировал оба этих качества не только в своей работе с пациентами, но также и в упорном труде, благодаря которому родилась эта книга. Он оказал огромную услугу всем тем из нас, кто практикует психотерапию.

На написание этой книги ушло более 20 лет. Она рождалась мало-помалу из интереса к конкретным вопросам, таким как раскрытие терапевта и терапевтические тупики. Базовая структура была разработана во время преподавания курсов по групповой психотерапии, а материал кристаллизовался в течение трёх лет преподавания курсов по индивидуальной терапии.

Представленный здесь материал – дистиллят из опыта с пациентами, супервизантами, коллегами и супервизорами, а также моего собственного анализа с доктором Фредом Девисом. Я позаимствовал кое-что из мудрости Билла Мура, Боба Биверса, Дэвида Фуллера, Ларри Мартина, Клода Николса, Джорджа Николау, Боба Уэбба, Боба Лонга, Мерлана ДеБолта и Бернарда Голдштейна. Аллан Шёркс сотрудничал со мной как студент и коллега. Джей Краудер помогла мне расширить понимание о бессознательном научении. Мои идеи о работе с переносом обогащены Лестоном Хевенсом и Ройем Аруффо.

Мне посчастливилось воспользоваться помощью Лизы Джексон, благодаря которой я завершил эту рукопись, когда проходил годичное обучение в Нью-Йорке по вопросам старения. Я ценю любящее терпение моего начальника, Кена Альтшулера, и терпеливый слух моей жены Джанетты, когда мы вслух вычитывали последний черновик.