Практическая психотерапия
Шрифт:
Хотя они и фокусируются на конкретном пациенте, терапевтам не следует ограничивать свою работу взаимодействием только с ним. Если пациент не может изменить своё окружение или себя, терапевт может вовлечь широкую социальную сеть пациента, с тем чтобы помочь человеку «вырасти» из тупика, в котором он оказался, и успешнее адаптироваться. Терапевтам необходимо сохранять в себе открытость по отношению к пациентам и понимание, что и люди, и мир вокруг них постоянно меняются. Им также необходимо осознавать, что одни и те же типы проблем могут требовать разных подходов в разных контекстах.
Практический подход означает понимание того, что во многих людях существует естественное стремление к здоровью, но в актуализации этого стремления практический терапевт полагается больше на техническую компетентность, нежели на такие качества своей личности, как эмпатия, безусловное позитивное принятие и конгруэнтность [5] .
Прежде всего практический подход признаёт парадокс, напрямую связанный с необходимостью одновременно воспринимать людей как индивидуумов и определять синдромы, которые отвечают на специфические виды лечения. Соглашаясь с необходимостью в синдромальной диагностике, терапевты также фокусируются на динамических элементах, которые вносят вклад в формирование этих симптомокомплексов. Таким образом, терапевты понимают, что конкретный кластер симптомов может обретать новые грани и ответвления и меняться в другой кластер симптомов прямо у них на глазах. Терапевтам, таким образом, для проведения эффективной терапии нет необходимости всегда проводить окончательную диагностику. Терапевтам необходима рабочая гипотеза, которая соответствует текущим признакам и симптомам и ведёт к продуктивному терапевтическому взаимодействию.
5
Имеется в виду клиент-центрированный подход К. Роджерса, базирующийся на том, что эмпатия, безусловное позитичное принятие и конгруэнтность психотерапевта не только необходимые, но и достаточные условия терапевтического процесса (Прим. ред.).
Практическая ориентация означает, что терапевт признаёт биологические, социальные и психологические переменные, которые влияют на психику; подход практического терапевта включает лекарственное лечение, воздействие на среду и работу с внутрипсихической жизнью и межличностной сетью пациента, как проиллюстрировано в следующем клиническом примере.
Миссис А. Р. впервые оказалась в больнице после попытки суицида путём передозировки антидепрессантов. Она была вдовой, которая менее чем за год до этого повторно вышла замуж. Её симптомы начались с внезапного начала бессонницы за шесть недель до госпитализации. У неё пропал аппетит, и она в течение этих недель потеряла около 5 килограммов. Её врач на основании симптомов диагностировал у неё депрессию, назначил антидепрессанты, и она приняла повышенную дозу.
На первой консультации терапевта она была в тяжёлой депрессии с идеями самообвинения, но осталось впечатление, что у неё есть некоторый инсайт по поводу своих трудностей. Она приписывала своё расстройство событиям, которые последовали после её второго замужества. Она переехала в более крупный город и покинула социальный круг и работу, которая поддерживала её в течение многих лет после смерти первого мужа. Она переехала в дом, который не выбирала и который ей не нравился, и обнаружила, что она со своим новым мужем не могла общаться так же открыто, как она общалась со своим первым мужем. Также она чувствовала, что не могла соответствовать стандартам, установленным покойной женой своего мужа, которую он описывал окружающим как святую женщину.
Поскольку её психика обладала множеством сильных сторон, а в предыдущем анамнезе не было психических нарушений, если не считать лёгкой депрессии после смерти первого мужа, её лечили амбулаторно трициклическим антидепрессантом и снотворными препаратами, а также она дважды в неделю посещала психотерапевта.
Она обсуждала конфликтные ситуации с мужем и некоторые другие эмоционально сложные моменты, связанные с её новым браком. Её настроение улучшилось, и через шесть недель она снизила частоту сеансов до одного в неделю. Через шесть месяцев после начала лечения её настроение стало менее стабильным, а попытки работать в направлении развития инсайта, казалось, вели к опасному усугублению её самокритики. Примерно через год терапии, предвосхищая серьёзную негативную реакцию на близящуюся годовщину её суицидальной попытки, её перевели с трициклического антидепрессанта на ингибитор моноаминоксидазы. Через две недели её симптомы снизились и настроение стабилизировалось. Она стала приходить реже и через 16 месяцев терапии прекратила посещать психотерапевта.
В следующий раз миссис А. Р. обратилась за помощью через примерно полтора года после последнего визита. Она жаловалась на панику, депрессию и испытывала трудности со сном, а также в течение недели её посещали суицидальные мысли. Через две недели психотерапии и лечения антидепрессантами у неё оставались суицидальные тенденции. Её госпитализировали, чтобы обеспечить возможность более пристального наблюдения, проведения средовой терапии и безопасного назначения более высоких доз антидепрессантов. Через пять недель лечения в стационаре, в течение которых дозы антидепрессантов были повышены до максимума, а психотерапевтические беседы были направлены на то, чтобы помочь ей справиться со своими чувствами по отношению к себе, своим детям и супружеской ситуации, ей не стало лучше. Её перевели в другую больницу на три недели, где провели шесть сеансов электросудорожной терапии. На две недели её симптомы полностью прошли, после чего она вновь сообщила о возвращении неприятных чувств. В то время вместо повторения электросудорожной терапии или назначения антидепрессантов ей предложили обсудить негативные чувства по отношению к мужу, которые копились у неё в течение двух недель пребывания дома. Она сделала это и испытала значительное облегчение. В течение последующих недель они с мужем серьёзно обсудили свои претензии и пожелания друг к другу. В особенности она упрекала его за склонность сдерживать свой гнев. Она чувствовала потребность в продолжении психотерапии лишь недолгое время, после чего закончила свой второй курс лечения примерно спустя пять месяцев.
Лечение миссис А. Р. иллюстрирует гибкое применение поддерживающей психотерапии и других типов лечебных методов, где терапевт прибегает к психотерапии настолько, насколько позволяет Эго пациента. Когда её Эго было слишком переполнено, чтобы принимать внушения или конструктивно использовать самонаблюдение или самоисследование, были использованы другие методы. В процессе она справилась со своим чувством вины по поводу злости на мужа, оплакала своего покойного мужа и свою прошлую жизнь, а также разобралась с теми аспектами своего нового супруга и новой жизни, которые ощущала как фрустрирующие, лишающие её необходимой поддержки.
Основные виды лечения
Работа терапевта с миссис А. Р. иллюстрирует: (1) изменение окружения для большего соответствия потребностям и возможностям пациентки (в данном случае – госпитализация); (2) помощь пациентке справиться с её текущей ситуацией в реальной жизни (побуждение миссис А. Р. разобраться с реальностью её новых брачных отношений); и (3) изменение способа адаптации пациентки или её способности влиять на новое окружение (снижение чувства вины из-за своей злости на мужа, что позволило ей построить с ним более удовлетворительные отношения).
Если несколько переформулировать вышесказанное, то можно влиять на окружение пациента, чтобы согласовать его с психологическими ограничениями (симптомами, возникающими вследствие неспособности души справляться с чувствами и мыслями [6] ); в щадящем окружении пациенты могут использовать навыки, позволяющие им функционировать независимо от этих ограничений, либо эти ограничения могут полностью пройти. Эти три вида лечения являются основой любой психотерапии.
Давайте проиллюстрируем эти три базовых типа лечения более подробно.
6
В скобках разъяснение науч. редактора.
Начнём рассмотрение модификации окружения пациентов в соответствии с их потребностями с двух иллюстраций. Это примеры временной поддержки невротических потребностей и потребности манипулировать окружением для психического созревания. Оба примера демонстрируют важный принцип начала любой терапии: работу с пациентами надо начинать на том уровне их функционирования, на котором они в настоящий момент находятся.
В начале терапии миссис А. Дж. было рекомендовано поддаться её страху управления автомобилем, не возить без нужды своих детей на машине и избегать поездок в незнакомые части города. Временная поддержка невротического ограничения эго-функции пациентки помогла достаточно снизить её повседневный стресс, чтобы терапия могла сфокусироваться на некоторых факторах, имевших значение для её симптомов; на её обиде на зависимость от своего мужа, желании вести самостоятельную жизнь и страхе потерять контроль над собой. По мере снижения её тревоги терапевт стал побуждать её ездить на дистанции, которые ранее пугали её. С достижением каждого следующего уровня функционирования следовала преходящая волна тревоги. Разрешение терапевта поддаваться своим фобическим симптомам в начале лечения расширило её ограниченный репертуар механизмов совладания со своими чувствами. Эта «здоровая регрессия» помогла ей успешно справляться с последующими всплесками тревоги.
Присоединение к невротическим потребностям с целью уменьшить давление на Эго и тем самым силу внутреннего конфликта часто даёт полезный побочный эффект в виде изменения отношения Суперэго пациентов к их Эго через идентификацию с неосуждающим, терпимым терапевтом.
Окружение также можно модифицировать в соответствии с потребностями развития. Например, родители выраженно агрессивных детей часто не устанавливают адекватные границы из-за страха ещё больше стимулировать агрессию и из-за вины, вызванной собственной агрессией. Родители детей, больных диабетом, часто чувствуют вину из-за того, что у их ребёнка диабет, и не хотят фрустрировать ребёнка, которому жизнь, как они чувствуют, уже нанесла жестокий удар (Weiner, 1976a). Когда родители начинают устанавливать адекватные границы поведению ребёнка, они, к своему изумлению, обнаруживают, что с детьми становится проще общаться. Ограничивая агрессию детей, они стабилизируют функционирование незрелого детского Эго, которое ещё не может контейнировать собственную агрессию. Неспособность их незрелого Эго сдерживать и адекватно направлять агрессию компенсируется родителями, что превращает ненаправленную агрессию детей в направленную, и это может стать первым нерегрессивным механизмом совладания со своими сильными чувствами.
Следующие примеры касаются изменения недостаточных функций Эго, но терапевты используют тот же принцип в работе и с необратимо нарушенными эго-функциями. Они поддерживают функционирование Эго на том уровне, на котором пациент может лучше всего справляться с ситуацией, а не на том уровне, на котором пациент, по его собственному мнению, должен справляться и к которому он нереалистично стремится. Однако в этих двух ситуациях тот же самый принцип применяется по-разному. Терапевты не подталкивают людей с постоянными нарушениями к более сложным уровням интеграции, если только их нарушение не происходит хотя бы отчасти из эмоциональной реакции на их дефицит. Следующий пример иллюстрирует модификацию реальности для соответствия потребностям человека с постоянными нарушениями.
Родители мистера Л., 22-летнего мужчины, обратились за советом о том, как вести себя с ним. Он не мог справляться с требованиями жизни в колледже и в течение последнего семестра всем говорил о том, что посещает занятия, но на самом деле проводил время у себя в комнате, играя на гитаре. Родители сказали, что их стала серьёзно беспокоить внешность сына, которую, как он считал, очень портит акне, и юноша использовал это в качестве оправдания для избегания личных отношений.
Во время интервью мистер Л. сказал, что ушёл из колледжа, поскольку тот никак не вязался с делом его жизни – композиторством. Он собирался стать знаменитым композитором, хотя не владел музыкальной грамотой. Он подробно говорил о своей обезображенной из-за акне внешности и о множестве препаратов и диет, к которым прибегал. Препараты и диеты помогали, но не привели к полному излечению. Он рассказал, что, когда он вылечится, то начнёт снова социализироваться. Он был в эйфории и не видел никаких трудностей в своей жизни. Он считал, что его родители обязаны поддерживать его до тех пор, пока он не реализует себя в музыке.
Терапевту показалось, что мистер Л. не мог справляться с социальными и интеллектуальными требованиями жизни в колледже и раз за разом защитным образом уходил в грёзы о признании, которое наступит, когда его гений наконец оценят. Его озабоченность кожей имела бредовые масштабы, а предложенные им способы лечения отражали серьёзные искажения его мыслительных процессов. С другой стороны, он не испытывал особого дискомфорта, когда ему позволяли быть самим собой, и прочно укоренялся в фантазии, что будущие четыре года всё решат.
После нескольких месяцев психотерапии терапевт сказал родителям мистера Л., что не питает особой надежды, что мистер Л. станет более реалистичным без достаточно продолжительного стационарного лечения и что, поскольку он сам не замечает своей нереалистичности, прогноз не может быть оптимистичным. Родители внимательно обдумали ситуацию, оценили собственные финансовые и эмоциональные ресурсы. Исходя из дороговизны длительной госпитализации, сомнительности прогноза и того, что их сын в целом не страдает и не представляет опасности ни самому себе, ни окружающим, родители структурировали реальность сына в соответствии с его потребностями. Они предоставили ему небольшое финансовое содержание, которое позволило ему арендовать жильё в гаражном помещении, покупать еду и одежду и жить самостоятельно.
Он пропал из нашего поля зрения, но несколько лет спустя его упомянули в статье как начинающего композитора, хотя ни одну его работу так и не продали и не исполняли публично. В отношении его Суперэго к Эго вследствие визитов к терапевту не произошло никаких изменений. В них и не было необходимости. Его бредовые идеи по поводу кожи и ожиданий от будущего смягчали любое разочарование собой из-за невозможности войти в мейнстрим взрослой жизни.
Подобным образом можно работать с другими необратимыми ситуациями. Необратимо фобичным людям можно помочь избегать ситуаций, стимулирующих тревогу. Зачастую им не хватает возможности справляться со сложными социальными ситуациями, либо в случае увеличения их мобильности возникают угрозы для их семейных отношений. В таких случаях может быть разумно поддерживать их в том, чтобы относиться к себе менее строго; расслабиться и получать удовольствие от просмотра телевизора, вместо того чтобы подталкивать к некомфортным ситуациям. Здесь, как и ранее, терапевты помогают защищать Эго пациентов от их Суперэго и поощряют использование ими избегания, регрессии и пассивности, чтобы отгородиться от тревоги, которая может возникать вследствие борьбы с невротическими страхами.