Чтение онлайн

Оценивая такую позицию, проф. Musatti считает, что она слаба уже в силу скрытого в ней дуализма — предпо­ложения о существовании двух совершенно различных форм патогенеза невротических симптомов: одной, под­дающейся психологическому истолкованию, и другой, не имеющей с таким истолкованием ничего общего. Он счи­тает гораздо более убедительной монистическую точку зрения Freud, по которой симптом, представляющийся нам не имеющим психологического смысла, в действи­тельности таким смыслом обладает и только выявляет наше неумение этот смысл раскрывать.

По этому поводу я хотел бы внести некоторые уточ­нения, так как мое понимание в данном случае изложено проф. Musatti не вполне правильно.

Я действительно подчеркнул в своей статье, что «опыт весьма многих работ, выполненных в клинике са­мых разнообразных расстройств, показывает, что с... неспецифическими сдвигами, которые с психологическим содержанием конфликта ни в какой форме не связаны, приходится иметь дело наиболее часто». При этом я, однако, имел в виду не только невротические расстройст­ва. Опыт работ павловской школы (выполненных М. К. Петровой и многими другими авторами), а также исследований советских клиницистов показал, что в ус­ловиях «сшибки» возбудительного и тормозного процес­сов (этой своеобразной физиологической модели кон­фликта аффектов) могут возникать тяжелые нарушения не только условнорефлекторной деятельности, но и ви­тальных вегетативных функций, приводящие в конечном счете к грубой органической патологии. Аффективный конфликт выступает в свете этих работ как фактор, способный развязывать нарушения самой различной модаль­ности. Веским же аргументом в пользу психологической неспецифичности подобных психогенно обусловленных нарушений (т.е. в пользу отсутствия смысловых связей между характером нарушений и психологическим содер­жанием конфликта) является тот бесчисленное множест­во раз экспериментально и клинически подтвержденный факт, что характер подобных нарушений в огромной сте­пени зависит от функционального состояния физиологи­ческих систем в момент возникновения конфликта. При ранее возникшей ослабленности определенной физиоло­гической системы именно эта система оказывается преи­мущественно вовлеченной в патологический процесс, не­зависимо от того, каким является конкретное психологи­ческое содержание конфликта. Этот факт, как мне кажется, особенно убедительно говорит в пользу того, что именно подобная динамика является ведущей в клинике органической патологии, а также при функциональных расстройствах, не относимых к истерии.

Что же касается клиники истерии, то здесь мы, на­против, действительно нередко встречаемся с состоя­ниями, при которых между характером нарушения и психологическим содержанием предшествующих пережи­ваний больного обрисовывается определенная логическая связь. Однако я совершенно не понимаю причин, вызы­вающих у проф. Musatti стремление на априорных осно­ваниях распространить эту схему отношений на беспре­дельное мнсжество и таких случаев, в которых самый тщательный анализ подобных логических связей не вы­являет. Такое стремление мне представляется имеющим оттенок догматизма, и я безусловно предпочитаю пози­цию, которая при анализе такого своеобразного клини­ческого феномена, как истерия, допускает существование определенного своеобразия и в механизмах патогенеза истерических нарушений.

Монистические трактовки, конечно, импониру­ют, но не следует их смешивать с тенденцией к унифи­кации трактовок, за которой нередко скрывается только подчиненность предвзятой схеме.

Располагаем ли мы, однако, представлениями о кон­кретных физиологических механизмах, которые у больного истерией могут вызвать появление клинических симптомов, например параличей или анестезий, имею­щих логическое отношение к его аффективным пере­живаниям? Мне кажется, что на такой вопрос безусловно можно дать положительный ответ, если вспомнить хотя бы мысли, высказанные И. П. Павловым в его статье «Проба физиологического понимания симптоматологии истерии». Я позволю себе привести основную развитую в этой работе общую идею.

«Истерика часто можно и должно, — говорит Пав­лов,— представлять себе даже при обыкновенных услови­ях жизни хронически загипнотизированным в известной степени... Тормозные симптомы могут возникнуть у ис­терика — гипнотика путем внушения и самовнушения... Всякое представление о тормозном эффекте из боязни ли, из интереса или выгоды (разрядка наша.— Ф.Б.)... в силу эмоциональности истерика, совершенно так же, как и в гипнозе слово гипнотезера, вызовет и за­фиксирует эти симптомы на продолжительное время, по­ка, наконец, более сильная волна раздражения... не смоет эти тормозные пункты... Для нас не остается достаточ­ного основания говорить, что в данном случае есть умыш­ленное симулирование симптомов. Это случай роковых физиологических отношений» (И. П. Павлов. Полное собр. соч., т. III, кн. 2, М., 1951, стр. 209—211).

Вряд ли нужно подчеркивать, в какой мере такое объ­яснение физиологических механизмов, обусловливающих появление симптомов, имеющих очевидный «логический смысл», отличается от соответствующих психоаналити­ческих трактовок. В свете такого объяснения очевидно, в какой мере неправ проф. Musatti, считая, что призна­ние логической связи между конфликтом и симптомом несовместимо с одновременным признанием и физиоло­гической связи между ними. Главное преимущество пав­ловского подхода заключается в данном случае именно в том, что оно дает возможность понять существование ло­гических отношений как следствие определенных законо­мерностей физиологического порядка. И именно этого преимущества психоаналитическая трактовка принципи­ально не имеет.

Второй момент, которого касается проф. Musatti, об­суждая проблему связи синдрома и конфликта, это во­прос о степени обоснованности толкований, возникающих в результате психоаналитического обследования. Упомя­нув, что в моей статье подчеркнута произвольность этих толкований, лишающая психоаналитический метод вся­кой убедительности и объективности, проф. Musatti решительно отклоняет такое понимание. Свою позицию он, однако, конкретно не аргументирует, поэтому я лишен возможности полемизировать с ним по этому поводу.

Что касается того, что истерический синдром может не только напоминать о спровоцировавшем его конфлик­те, но и выражать в своеобразной патологической форме стремление к разрешению этого конфликта, то здесь, конечно, вряд ли можно спорить с проф. Musatti и его ссылка на работу Freud «Торможение, симптом и страх» вполне уместна. Если у больной возникает истерический паралич, избавляющий ее от нежелательной для нее в определенной жизненной ситуации активности, то, ко­нечно, мы имеем все основания рассматривать это нару­шение как своеобразное выражение патологической адап­тации и всю нашу терапевтическую тактику должны строить именно на этом предположении. Такое толкова­ние и такую тактику менее всего, однако, насколько я понимаю, следует рассматривать как приобщение к пси­хоаналитическому credo. Приведенные выше слова И. П. Павлова о связи истерического симптома с «инте­ресом» и выгодой больного говорят об этом достаточно убедительно...

...В заключительной части своей статьи проф. Mu­satti затрагивает две проблемы, представляющие особый интерес и важность, но, может быть, слишком сложные, чтобы можно было их достаточно глубоко осветить мимо­ходом, в рамках журнальной полемики. В первую очередь сюда относится вопрос о механизмах излечения, возни­кающего при осознании подавленного влечения. Проф. Musatti указывает, на существование определенной эво­люции представлений Freud о механизмах выздоровления, в результате которой от старого учения о катарзисе пси­хоаналитическая теория перешла к пониманию зависи­мости терапевтического эффекта от личности в целом, от отношения, которое устанавливается между вытеснен­ным импульсом и всей совокупностью аффективных и ин­теллектуальных переживаний больного. Особенно отчет­ливо эта эволюция видна, по мнению проф. Musatti, в работе Freud «Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten».

Проф. Musatti полагает, что в свете этой эволюции мое заявление о том, что психоанализ трактует всю проблему функциональной организации человеческой деятельности схематически и упрощенно, остается непо­нятным. Он полагает, что я проглядел упомянутую им выше эволюцию взглядов и только поэтому смог утвер­ждать, что выведение терапевтического эффекта осозна­ния из факта включения в новую психологическую уста­новку, в новое отношение к действительности всегда оставалось Freud чуждым.

Я, действительно, это утверждаю, хотя мысли, разви­тые в названной работе Freud, могут произвести, на пер­вый взгляд, впечатление аргумента в пользу правильно­сти представления проф. Musatti. Однако я уже отметил, что весь этот вопрос, заставляющий нас обратиться к теории психологической структуры деятельности, слиш­ком сложен, чтобы его можно было развернуто обсудить сейчас. Положение особенно затрудняется в связи с тем, что проф. Musatti, как он сам указывает, не знакомы ра­боты Д. Н. Узнадзе и его школы, в которых интересно и глубоко поставлены вопросы этой теории. Я полагаю поэтому, что проф. Musatti меня извинит, если на эти его критические замечания я сейчас развернутого ответа не дам. Принципиальное положение, от которого я отправ­лялся бы, если бы такой ответ стал давать, можно выра­зить так: основным элементом, функциональной «едини­цей» в системе представлений Freud является напряжен­ный импульс к действию. Теории же функциональной структуры деятельности, теории той реальной психоло­гической системы, в которой происходит «движение им­пульсов», Freud не дал. Отсюда абстрактность и неадек­ватность представлений Freud о законах, определяющих динамику напряженных аффектов и их реализацию в поведении. Я полагаю, что при дальнейшем развертыва­нии нашей дискуссии этой важной и сложной проблеме стоило бы уделить, может быть, специальное внимание [106] .

Другим не менее интересным вопросом, затрагивае­мым проф. Musatti в конце его статьи, является проблема методов психоанализа и тесно с нею связанная, занимаю­щая видное место в психоаналитической теории, пробле­ма символики как средства выражения неосознаваемого.

Проф. Musatti задает мне два вопроса из области ме­тодики, вызвавшие у меня, сознаюсь, некоторое удивле­ние. Первый: считаю ли я оправданным пользование методикой исследования ассоциации. Второй: какие ме­тоды (кроме, очевидно, психоаналитического) я мог бы предложить для изучения «неосознаваемых» форм пси­хической активности.