Чтение онлайн

Мы привели данные о теоретическом обосновании применения психотерапии при шизофрении и достигаемых с ее помощью результатах. Далее мы хотели бы обратиться к освещению механизмов действия психотерапии. Для построения оптимальной стратегии и тактики психотерапевтического вмешательства важно знать, какие социальные стрессоры замыкают патогенетическое «реле», ведущее к рецидиву, и какие личностные структуры в состоянии этому противодействовать.

С точки зрения диатез-стрессовой модели рецидивирования шизофрении патогенез болезни зависит в каждом отдельном случае от тонкого баланса разных удельных весов, предрасполагающих к экзацербации (от лат. exacerbatio – раздражать, отягощать) биогенетических и психосоциальных стрессоров. В этих условиях предупреждение рецидива принципиально возможно двумя путями: 1) торможением избыточной потенциальной способности к возбуждению путем воздействия на лимбические структуры нейролептиками и 2) манипулированием социальными стрессорами и реакцией больного на них.

При этом следует иметь в виду, что действие нейролептиков обеспечивает восстановление социальной адаптации за счет включения преморбидных компенсаторных возможностей и социальных навыков только при наличии таковых и достаточно удовлетворительном их функционировании. В противном случае компенсация окажется невозможной, несмотря на предпосылки, созданные для ее возникновения нейролептиками {315}. Нейролептики не в состоянии также воздействовать на нечувствительные к фармакотерапии болезненные проявления, фиксированные в структуре личности {164}. Примером является феномен отношения к болезни, малообъяснимый с точки зрения острых психопатологических проявлений и часто резистентный к лекарствам {316}. Объясняется это относительной автономией функционирования личностных структур от психопатологических.

Отмечено, что шизофренный процесс снижает в основном оперантный уровень мышления, оставляя более сохранными качественные структуры прошлого опыта {317}. Дефект проявляется не столько в прогрессирующем угасании личностных реакций, сколько в видоизменении структуры личности {318}.

Одна и та же выраженность психопатологической симптоматики может сопровождаться разными уровнями трудовой продуктивности и социального приспособления. Установлено, что при одинаковой степени выраженности процессуального дефекта сохранность трудоспособности находится в отчетливой зависимости от уровня самосознания {319}.

Проявлением относительной автономии психосоциальных патогенетических механизмов является то, что на отставленных от первичной манифестации этапах заболевания они могут обособляться от действия первоначально доминировавших этиологических факторов, становиться самоподкрепляемыми и во многом определять собой характер протекания процесса {320}.

Патопластическое влияние психосоциальных факторов на клиническое оформление процесса тем сильнее, чем менее злокачественным оказывается течение шизофренного процесса; в особенности отчетливо это проявляется в случаях малопрогредиентных форм {321}. Из этого следует важный вывод о том, что на основании одних только психопатологических характеристик нельзя судить о прогнозе – он может определяться также личностными и социальными факторами {322, 323}. Эта точка зрения поддерживается многими авторами, считающими, что уровень психопатологических проявлений при поступлении или выписке не является надежным предиктором последующего рецидивирования {324}. Клиника инициального этапа заболевания не несет информации о будущей реадаптации больного {325}, а клинические проявления ремиссии не являются предиктором ее длительности и сопутствующих показателей социальной адаптации {326}. Что же касается психосоциального восстановления больных, то для его успеха, как показывают данные лонгитудинальных исследований, преморбидные особенности личности и структура социального окружения оказываются гораздо более важными, чем классические психиатрические критерии {327}.

Анализ природы стрессоров показывает, что в подавляющем большинстве случаев они представляют собой патогенные ситуации межличностных конфликтов в быту, вызывающие у больных значительное эмоциональное напряжение {328}. Они не обязательно ведут к рецидиву в случаях, когда срабатывает какая-то социальная поддержка окружающих или психологическая защита самого больного {329}, но при отсутствии того или другого интенсификация действия стрессоров может способствовать возникновению морбидных реакций. Установлено достоверное накопление стрессовых ситуаций в период 2-3 нед, предшествующих госпитализации.

Влияние социально-демографических факторов на шизофренный процесс подтверждено эпидемиологическими исследованиями.

Важную роль играет принадлежность к социальному классу общества. Достоверному факту скапливания больных шизофренией в социально низких слоях общества в настоящее время уже никто не склонен придавать этиологического значения. Установлено, что изначально (по социальному положению родителей) в распределении по социальным классам больные шизофренией достоверно не отличаются от случаев с аффективными расстройствами, а также от здоровых. В низших слоях общества они оказываются в силу снижающихся возможностей получения образования и коммуникативных затруднений, препятствующих адаптации в производственных группах {330}. Пребывание в низших слоях общества само по себе замыкает порочный круг социальной дезадаптации – высказывают предположения, что у генетически предрасположенных людей в силу доминирующих там стилей социализации вероятнее складываются когнитивные и коммуникативные дефекты, составляющие структуру шизофренного диатеза {331}. Точно так же, как показали исследования больных с использованием контрольных групп и двухгодичного катамнеза, принадлежность к относительно высокому социальному уровню и супружеский статус благоприятно отражаются на исходе заболевания вследствие сопутствующих этому стимулирующих ожиданий окружения {332}.

Общественный статус больного является достаточно весомым социопластическим фактором. Установленный эпидемиологическими исследованиями факт, что малопрогредиентная шизофрения и растянутые вялые дебюты при приступообразной шизофрении чаще встречаются в России среди интеллигенции, чем в популяции в целом {147}, разумеется, не говорит о том, что принадлежность к социальному классу определяет форму течения процесса. Скорее всего, это объясняется разной толерантностью различных социальных сред к нерезко выраженным психическим нарушениям и, следовательно, более вероятной дезадаптацией больных в тех группах, где социальные требования являются более жесткими.

Функциональный характер описываемых феноменов подтверждается влиянием психотерапевтических вмешательств на разницу в исходе шизофрении, определяемую социальной стратификацией. Общеизвестен факт, что представители более обеспеченных слоев общества являются преимущественными потребителями психотерапевтических программ и имеют более благоприятные исходы процесса в сравнении с лицами из малообеспеченных слоев, чье лечение ориентировано исключительно на медикаментозные подходы и сопровождается более низкими результатами. В настоящее время этот факт стал лишь достоянием истории. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что в восьмидесятые годы прошлого века, когда финансируемые страховыми компаниями психотерапевтические программы стали доступны широким слоям населения развитых стран, разница в исходах шизофрении между представителями различных социальных классов сравнялась {333}. Отмечено также, что при равной доступности психотерапии основными ее потребителями становятся представители малообеспеченных слоев населения {334}.

Влияние пола на течение и исход шизофрении также опосредовано социальными факторами. Установлено, что у больных шизофренией мужчин чаще отмечают регоспитализации и получение инвалидности, в целом исход хуже, чем у женщин {335}. У мужчин раньше отмечают появление симптоматики, первая госпитализация приходится в среднем на более ранний срок. У них также в целом более низкий преморбидный уровень социальной компетенции по сравнению с женщинами {336}. Это объясняют тем, что мужчины более подвержены социальному стрессу в связи с предъявляемыми к ним ожиданиями финансовой поддержки семьи, в то время как женщины в большей степени ориентированы на ведение домашнего хозяйства {337}. Женщины, вне зависимости от того, являются ли они домохозяйками или работают на производстве, имеют более широкий круг общения по сравнению с мужчинами и, соответственно, больше возможностей социальной поддержки {338}.

Мощным источником стресса может стать семья больного шизофренией. Ситуации неправильного семейного воспитания вообще являются типичными для этих пациентов {339}. Исследования семьи не внесли ясность в этиологию шизофрении, однако они помогли увидеть значение процессов семейного взаимодействия для отдельных элементов патогенеза и течения заболевания. В связи с невозможностью детального освещения теорий влияния семейного взаимодействия на течение шизофрении остановимся лишь на основных находках этих исследований, существенных для психотерапии.

Несомненно, установленным можно считать наличие у родителей больных шизофренией когнитивных расстройств, относящихся прежде всего к дефициту интенции (от лат. intentio – намерение, стремление) внимания {340}. Следует заметить, что термин «когнитивные нарушения» в литературе все более уступает место перекрывающему его значение понятию «нарушения переработки информации», рассматриваемому как базисное расстройство при шизофрении {341}. Эти расстройства качественно аналогичны выявляемым у больных и имеют сходный уровень выраженности {342}. У матерей больных дефицит интенции внимания обычно сочетается еще и с трудностью поддержания согласованного тонуса внимания {343}. Высказывают предположения, что когнитивные расстройства у больных могут индуцироваться специфическим поведением родителей, достоверно установленными расстройствами их коммуникативных функций {344}.