Чтение онлайн

Пациенты часто имеют общий с родителями стиль дефектов социальной перцепции, оценки реальной действительности, что проявляется в идентичности у родителей и их заболевших детей приемов уклонения от конфронтации с объективной реальностью при психотерапевтической эксплорации {345}.

Нарушения коммуникации обусловлены также особенностями ролевого взаимодействия родителей больных шизофренией. Матери больных часто занимают ригидные, доминирующие ролевые позиции, что часто вызвано бессознательным стремлением компенсировать внутреннюю неуверенность в себе. Отцы при этом часто отстранены, пассивны и не включены эмоционально во внутреннюю жизнь семьи. В литературе такая семейная констелляция обозначается как симптом серебряного шнура (silver cord). Если в семье доминирует отец, то рисунок его поведения, как правило, отличается деспотичностью. При этом мать обычно пассивна, зависима, неэффективна в организации домашней жизни и воспитании ребенка.

В рамках этих фиксированных ролевых систем можно наблюдать характерные рисунки стиля руководства больным его родителями {346}. Для этих семей характерно повышенное тяготение как к морфостатическим (ригидное следование установленным нормам отношений, жесткость фиксации ролей), так и к морфогенетическим (ролевая хаотичность, отхождение от норм вплоть до крайностей) процессам, промежуточных вариантов избегают. Характерно быстрое чередование ласки и окрика в обращении с больным. Не принято обсуждать характер отношений между членами семьи и, в особенности, подвергать сомнению компетентность родителей в принятии решений. Возникающие расхождения во мнениях обычно скрывают, внутренние потребности отдельных членов семьи вслух не формулируются, попытки расширения детьми ролевого репертуара жестко подавляются родителями.

Внешне высказываемое родителями ожидание взросления детей приходит в резкое противоречие с внутренним ожиданием того, что дети должны оставаться беспомощными и зависимыми. Отсюда – стремление к повышенному контролю над ребенком (чаще со стороны матери) для компенсации собственной неуверенности в себе, социальной незрелости и тенденция добиваться ригидного выполнения предъявляемых к ребенку ожиданий, в том числе ценой отказа от удовлетворения значимых его потребностей. Ребенок в свою очередь может воспользоваться этой потребностью матери для удовлетворения собственной потребности повышенной социальной защиты, освобождения от ответственности за самостоятельное принятие решений. В этом случае взаимно подкрепляемые потребности образуют порочный круг, блокирующий социальное созревание ребенка, делающий его повышенно зависимым от близкого окружения и обозначаемый как симбиотические отношения, – феномен, часто наблюдаемый в семьях с больным шизофренией ребенком.

Структура симбиотических отношений может иметь разную конфигурацию. Принято выделять три ее варианта. Ситуацию, при которой извлекаемая одним участником симбиоза психологическая выгода безвредна, для другого обозначают термином «комменсализм». Вариант симбиоза, при котором извлекаемая одним участником выгода сопровождается вредом для другого, обозначают как «паразитизм». А если выгода, извлекаемая обоими участниками симбиотических отношений, безвредна для них обоих, то такая ситуация обозначается термином «мутуализм». Своеобразие отношений в шизофреногенных семьях не позволяет однозначно отнести их ни к одному из этих вариантов. Психологическая выгода извлекается и матерью, и ребенком, но выгода, извлекаемая ребенком, в конечном счете оборачивается для него большим вредом – невозможностью сформировать зрелое поведение.

Иногда болезнь ребенка может выполнять важные для семьи функции, предохраняя распадающуюся семью от окончательного разрыва и способствуя возникновению такого отношения к ребенку, которое фиксирует его в роли больного.

В ходе общения с родителями у больных формируются интрапсихические структуры, содержащие осознаваемые и неосознаваемые когнитивные схемы, которые обусловливают селективное восприятие и поиск информации извне в соответствии с уже сформированными ожиданиями и имеют целью стабилизацию уже существующих иерархических отношений с родителями. Новая информация при этом ассимилируется лишь в уже заданных схемах. Такое обучение Piaget назвал ассимилятивным, в отличие от более свойственного психотерапевтическому обучению аккомодативного, в ходе которого происходят фундаментальные изменения существующих когнитивных схем {347}.

Характер коммуникативных отклонений проливает некоторый свет на происхождение фоновых когнитивных расстройств у больных {348, 349}. Имплицитность, нечеткость поступающей от родителей информации, частое прерывание сообщения прежде чем основное смыслообразующее значение оказалось переданным (так называемая фрагментированная коммуникация), отсутствие обратной связи и пресечение попыток уточнения – все это приводит к тому, что ребенок, пытаясь распознать смысл информации, от которой может зависеть его выживание в широком смысле слова, развивает неадекватные стратегии угадывания. Они характеризуются, как правило, хаотическим перемещением фокуса внимания от одного параметра коммуникации к другому с целью компенсировать недостаточность получаемой информации и приводят к характерному для больных дефициту интенции внимания, который в свою очередь дополнительно затрудняет общение.

Экспериментально установленные {350} особенности коммуникации родителей больных шизофренией, являющиеся социальным стрессором для больных, обозначают в литературе термином «коммуникативная девиация». Ее характерные признаки – неполное соответствие истинного смысла сообщения его внешней форме, алогичность, нечеткость формулирования, отсутствие интереса к ответу собеседника, отсутствие способности совместно удерживать фокус беседы (тенденции перебивать собеседника, не вслушиваться). Характерно, что словарь, используемый в общении, беднее индивидуального запаса слов каждого из участников. Коммуникативная девиация – устойчивый феномен, характеризующий общение в семьях с больным шизофренией на большом протяжении во времени {351}.

Коммуникативная девиация включает еще один важный признак, заслуживающий отдельного рассмотрения. Для многих шизофренных семей характерен специфический стиль поведения родителей, проявляющийся в упорных, настойчивых попытках добиваться восстановления здоровья ребенка. Эти попытки проводят в стиле, характерном для плохо информированных о данном предмете людей. Попытки сопровождаются завышенными требованиями, предъявляемыми к ребенку, повышенной опекой его, частыми порицаниями, открытой критикой, выражениями недовольства его поведением. Они перемежаются не скрываемыми от больного эпизодами тревожно-тоскливой фрустрации с чувством отчаяния и бесперспективности ввиду очевидной неуспешности прилагаемых усилий.

Такой стиль поведения в первоначальных исследованиях этого вопроса, проведенных британскими авторами в 70-е годы прошлого века, получил обозначение «выраженные эмоции» (Expressed Emotions, сокр. ЕЕ). Первоначальное сообщение о корреляции уровней ЕЕ и рецидивирования привлекло всеобщее внимание. Будучи поведенческой характеристикой, этот феномен легко и однозначно объективируется независимыми наблюдателями, его воспроизводимость является впечатляющим аргументом в пользу влияния психосоциальных факторов на рецидивирование при шизофрении. Эта воспроизводимость подтверждена многочисленными исследованиями. Больные с более высоким уровнем ЕЕ родителей имеют достоверно более высокую частоту рецидивов {352-355}. И наоборот, если больных сначала разделить по частоте рецидивирования, а затем исследовать ЕЕ в их семьях, то окажется, что у чаще рецидивирующих больных родители демонстрируют достоверно более высокую степень ЕЕ {356}. Основываясь на уровне ЕЕ на данный момент, можно достоверно предсказать частоту последующих обострений {357-360}.

Исследования показывают, что ЕЕ – достаточно устойчивый феномен, отражающий привычный стиль взаимодействия в семье {361}. Он транскультурально воспроизводим {362} и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися социокультуральными средами {363}. Нам удалось обнаружить лишь одно исследование {364}, в котором корреляция уровня ЕЕ и рецидивирования не была подтверждена.

Прочность связи с параметрами течения наводит на мысль о том, что феномен ЕЕ не просто коррелирует с колебаниями уровня психотических расстройств, а каузально связан с рецидивированием. Есть данные, позволяющие считать ЕЕ психопатологически аффинным феноменом: в семьях больных, госпитализированных по поводу шизофрении, уровень ЕЕ оказался достоверно более высоким, чем в семьях больных, госпитализированных в связи с острой хирургической патологией {365}. Однако он не является нозоспецифичным для шизофрении – обнаружено, что высокий уровень ЕЕ является предиктором и для обострений у эндогенно депрессивных больных {366}. Таким образом, хотя связь ЕЕ с обострениями и несомненна, все же нет убедительных доказательств тому, что эта связь носит каузальный характер {367}. Нельзя исключить, что этот вариант коммуникативной девиации сам может являться следствием неблагоприятного течения заболевания, естественной реакцией родителей на испытываемые ими тяготы общения с больным членом семьи {368}.

Более вероятной представляется не линейная, а циркулярная взаимосвязь феномена ЕЕ с рецидивированием. Девиантное поведение родителей, несомненно, является стрессором, создавая у больных когнитивный диссонанс и способствуя усилению проявлений психопатологического регистра, которые в свою очередь усиливают выраженность ЕЕ у родителей, тем самым замыкая порочный круг {369}. Такой механизм делает вопрос о первопричине (то есть о том, вызван ли рецидив социальным стрессором или внутренними психопатологическими факторами) безразличным для задач психотерапии. Сочетанное действие обоих факторов, безусловно, патогенно вне зависимости от того, что именно является первопричиной. В этом смысле психосоциальными стрессорами в любом случае приходится заниматься, так как нейтрализация ЕЕ, разрывая порочный круг, должна иметь противорецидивный эффект, чему имеются практические подтверждения.