Чтение онлайн

В госпиталях глубокого тыла продолжают лечиться лица, перенесшие ранения в живот, с большими вентральными грыжами, хронической спаечной кишечной непроходимостью и образовавшимися кишечными свищами.

Особый раздел повреждений составляют торакоабдоминальные ранения. Они сочетают особенности повреждений груди и живота и отличаются тяжестью течения.

Частота их колеблется от 10 до 30 % по отношению ко всем проникающим огнестрельным ранениям груди и живота. Так, частота их во – время ВОВ составила 10 % по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич, 1945]. По опыту войны в Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson и соавт. (1961), R. Virgilio (1970), подобный вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %). Летальность при этом достигает 30 %. Отмечено, что левосторонние ранения протекают тяжелее, чем правосторонние. При них у 10 % раненых повреждена печень, у 14 % – почка, у 52 % – толстая кишка, у 48 % – селезенка, у 38 % – желудок, у 20 % – тонкая кишка, у 4 % – поджелудочная железа. У всех раненых с правосторонним торакоабдоминальным ранением поражаются: печень – у 52 %, почка – у 19 %; у 10 % – толстая и у 18 % – тонкая кишка. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом и попавшим сюда кишечником.

Диагностика торакоабдоминальных ранений представляет значительные трудности [Кочергаев О. В., 1999]. В общем клиническая картина торакоабдоминальных ранений складывается из суммы тяжелых расстройств, возникающих в результате вскрытия двух полостей с повреждением органов, находящихся в них.

Наблюдения периода ВОВ отчетливо показали зависимость исходов торакоабдоминальных ранений от величины кровопотери. Так, если при потере до 1000 мл крови летальность равнялась 8 %, то при потере более 3000 мл крови она достигала 91 %. Частота развития шока составляла 71.8 % [Бочаров А. А., 1967].

Характерными для торакоабдоминальных ранений являются пневмо– и гемоторакс, они отмечены у 67 % раненых.

По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют три основные группы: 1) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; 2) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов плевральной полости; 3) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Состояние раненых при торакоабдоминальных ранениях очень тяжелое. Кожные покровы бледные, отмечены частый и малый пульс, низкое артериальное давление, затрудненное поверхностное дыхание. Из раны в нижних отделах груди могут выпадать органы брюшной полости.

Такие ранения сопровождаются перитониальными симптомами. В зависимости от того, поврежден ли паренхиматозный или полый орган, могут преобладать симптомы внутреннего кровотечения или признаки развивающегося перитонита.

Количество раненых, у которых симптомы повреждения органов груди преобладают над признаками ранения органов живота примерно равняется 25 %. Пострадавшие с картиной перитонита составляют около 40 % [Шапошников Ю. Г., 1984].

В редких случаях возможно одновременное поражение нескольких полостей: плевральной, перикарда и брюшной. Возможны повреждения спинного мозга, что значительно усугубляет положение раненого.

Торакоабдоминальные ранения часто сопровождаются выпадением органов брюшной полости в грудную. При этом кровь и желчь скапливаются в плевральной полости, образуя холоторакс. Он часто нагнаивается, вызывая эмпиему плевры.

В редких случаях можно обнаружить в плевральной полости примесь мочи (уроторакс) или кала (стеркоторакс), что указывает на повреждение почки или толстой кишки.

Возникновение гнойников в брюшной полости – типичное осложнение таких ранений. На первое место следует поставить образование поддиафрагмальных абсцессов. По данным Т. П. Макаренко, справа абсцессы развиваются у 88 % раненых, слева – у 12 %. Внутрипеченочные и внутриселезеночные гнойники, весьма склонные к прорыву в брюшную полость, обнаруживаются редко.

Первая врачебная помощь заключается в исправлении или накладывании заново окклюзионной повязки, введения антибиотиков, столбнячного анатоксина, сердечных средств и анальгетиков. Вправление выпавших органов не производят. При выпадении петли кишки последняя окружается ватно-марлевым кольцом и прикрывается асептической повязкой. При напряженном пневмотораксе производят пункцию плевральной полости толстой иглой с прикреплением к павильону резинового клапана из пальца медицинской перчатки. Тяжелораненым вводят инфузионные препараты (полиглюкин, соду, полиионные растворы), выполняют вагосимпатическую блокаду, после чего эвакуируют в первую очередь.

Квалифицированная медицинская помощь. Наличие торакоабдоминального ранения является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Оперируют раненых после выведения из шока.

Основные компоненты интенсивной терапии следующие: 1) адекватное обезболивание и герметизация раны груди; 2) дренирование полости плевры; 3) уменьшение или устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; 4) восполнение кровопотери и нарушений водно-электролитного баланса.

Наилучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.

В первую очередь оперируются раненые с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости (кровопотерей и перитонитом). Им переливается полиглюкин, гемодез, растворы глюкозы, плазмы, сердечные средства.

Лапаротомию не нужно делать: 1) при абсолютной безуспешности всех мер по выведению раненого из шока; 2) при явном отграничении процесса; 3) при наличии флегмоны брюшной стенки.

В то же время чревосечение проводят при любом ранении с выраженными симптомами раздражения брюшины или внутреннего кровотечения. Во время операции устанавливается источник кровотечения и осуществляется гемостаз, выявляются повреждения полых органов.

При обработке огнестрельной раны печени необходимо тщательно удалить размозженные и размятые ткани, сгустки крови, инородные тела. Гемостаз осуществляется тампонадой, в том числе и сальником. После вмешательства необходимо обеспечить дренирование брюшной полости.

При наличии крови в плевральной полости производят ее реинфузию.

Специализированная медицинская помощь. При ранах груди, сопровождающихся массивным внутриплевральным кровотечением, оперативное вмешательство начинают с торакотомии.

При повреждениях диафрагмы необходима обработка раны грудной стенки, раны легкого, ушивание раны диафрагмы с осмотром выпавших через нее органов.

Несмотря на то что торакотомия дает возможность провести полную ревизию органов грудной полости, показания к ней должны быть ограничены. Ее следует производить при интенсивном внутриплевральном кровотечении, зияющей ране грудной стенки, подозрении на ранение органов средостения. Торакотомия чаще производится при левосторонних повреждениях, так как в этих случаях произвести осмотр органов живота через рассеченную диафрагму удается легче, чем при правосторонних.

Если необходимо произвести более широкую ревизию органов брюшной полости, торакотомия должна быть расширена и превращена в тораколапаротомию.

Хирургическую обработку раны легкого следует осуществлять максимально бережно и экономно. Удалять необходимо только явно нежизнеспособную легочную ткань. Резекции легкого можно производить при помощи специальных аппаратов.

Послеоперационное лечение раненых заключается в применении антибиотиков, обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов, вдыхание увлажненного кислорода, переливания крови и противошоковых растворов. Большое значение в послеоперационном периоде имеют адекватная легочная вентиляция, удаление содержимого из трахеи и бронхов.