Чтение онлайн

Она состоит из широкого рассечения раны (особенно выходного отверстия); экономного иссечения краев кожи; декомпрессивной фасциотомии; ревизии раневого канала с удалением сгустков крови, детрита, инородных тел. Далее выполняется иссечение нежизнеспособных тканей, многократное орошение растворами антисептиков. Завершается операция рыхлой тампонадой после тщательного гемостаза и иммобилизации гипсовыми повязками. Первичный шов выполнять запрещается.

Первичная хирургическая обработка не производится при наличии небольших ран, без повреждения сосудов и костей и множественных точечных ранениях кожи и подкожной клетчатки.

Специализированная медицинская помощь. На этом этапе в профилированных госпиталях с ортопедами-травматологами выполняется очаговая и внеочаговая фиксация костных отломков огнестрельных переломов.

Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) находит применение при лечении 20–25 % раненых. Показаниями являются: огнестрельные переломы с дефектами костной ткани, многооскольчатые, раздробленные, внутрисуставные переломы и переломы костей, осложненные обширными ранами и ожогами, так же как и огнестрельным остеомиелитом или гнойными артритами [Ткаченко С. С. и др., 1974].

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: операции остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса. Применять остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча возможно в течение 3–5 дней, костей голени – через 5–7 дней, бедренной кости – 2–3 недели. При наличии дефекта кости, не превышающего 5 см, возможна одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией с целью ликвидации укорочения. Дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомий.

Раненым с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно применять спицестержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков.

Интрамедуллярный, или накостный, остеосинтез может быть применен у 5–10 % пострадавших, на фоне удовлетворительного состояния.

Помощь раненым в кисть здесь оказывает специалист-травматолог, владеющий техникой реконструктивно восстановительных вмешательств.

Хирургическую обработку раны кисти начинают с оценки степени повреждения костей. Затем проводят восстановление и стабилизацию костных фрагментов, лучше с помощью тонких спиц. Если определяется большой дефект одной или нескольких пястных костей, то возможна фиксация их к неповрежденным. Если диагностируют оскольчатый перелом с большим дефектом костного вещества в зоне сустава и невозможно его сохранить, то показан первичный артродез в функционально выгодном положении.

Следующим этапом является восстановление поврежденных сухожилий. Рекомендуется накладывать первичный шов сухожилия на свежие резаные раны. Определенные трудности представляет сшивание нерва, которые заключаются в определении двигательных и чувствительных пучков. Выполнять такие вмешательства на войне возможно только в специализированных госпиталях глубокого тыла, при наличии оснащенных отделений микрохирургии. В таких центрах должно проводиться лечение раненых с отрывом пальцев.

Иногда ранения кисти потребуют закрытия раны кожным трансплантатом. В этих случаях могут применяться различные виды пластики как свободным, так и лоскутом на ножке [Шаповалов В. М., 2000].

Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран или после купирования гнойного процесса. Они проводятся по тем же признакам, что и на кисти.

Инфекционные осложнения на этапе оказания специализированной помощи развиваются у 35 % раненых. Они требуют проведения вторичной хирургической обработки и секвестрэктомий. После очищения гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов или различными видами пластики, выполняют различные восстановительные операции.

Кровотечение и кровопотерю следует относить к наиболее частым и опасным осложнениям боевых повреждений на войне. Они встречаются не только при огнестрельных ранениях, но и при закрытой травме.

Во время ВОВ раненые, погибшие от кровотечения на поле боя, составили 50 %, а в медицинских учреждениях войскового района – 30 %. В числе умерших от кровопотери до оказания медицинской помощи 61.0 % имел ранения сосудов грудной и брюшной полостей, 36.1 % – конечностей и 2.9 % – сосудов других областей тела [Стручков В. И., 1984].

Частота повреждения сосудов в войнах начала XX века составляла 0.3–0.8 %. Теперь же она возросла до 3.0–6.0 % (данные локальных войн последних трех десятилетий).

Большинство таких раненых доставляются на этапы оказания медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии. Диагностика усложняется в тех случаях, когда имеются сочетанные повреждения костей, обширные размозжения мягких тканей и шок. Последний в таких случаях отмечается у 12–66 % раненых [Шапошников Ю. Г., 1984].

Различают открытые и закрытые ранения сосудов. К открытым относят те повреждения, которые сопровождаются нарушением целостности кожного покрова. Все огнестрельные повреждения сосудов относятся к открытым. Закрытыми считают такие, которые не сопровождаются нарушением целости кожных покровов. Особым видом закрытых повреждений сосудов является контузия, возникающая в ответ на травму. В этом случае появляется выраженный спазм травмированной артерии. В некоторых случаях может произойти разрыв внутренней оболочки артерии с «вворачиванием» ее в просвет и последующим образованием тромба. Это особенно характерно при ранениях пулями или осколками с высокой скоростью полета. Тогда повреждения могут возникать на значительном расстоянии от раневого канала [Самохвалов И. М., 1994].

Различают ранения артерий и вен. По характеру повреждения: полные и неполные; боковые и сквозные; касательные.

По характеру клинической картины: без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы; с первичным кровотечением; с образованием пульсирующей гематомы.

Возникающие при ранениях сосудов кровотечения в свою очередь делят на артериальные, венозные, смешанные и паренхиматозные (капиллярные). Кровотечения могут быть наружными и внутренними (внутритканевые, внутриполостные). Кровотечения, возникающие сразу после ранения, называют первичными, а в результате осложнений ранений – вторичными. Вторичные кровотечения могут быть повторными.

Б. В. Петровский (1976) выделяет четыре стадии ишемии: 1) острых ишемических расстройств; 2) относительной компенсации кровообращения; 3) декомпенсации кровообращения; 4) необратимых изменений в тканях.

При компенсированной ишемии (за счет окольного кровотока) сохранены активные движения и чувствительность конечности. При некомпенсированной ишемии происходит утрата активных движений и чувствительность дистальнее места повреждения. Если в ближайшие 6–8 ч не восстановить кровоток в артерии при некомпенсированной ишемии, конечность погибает.

Признаком необратимых процессов является мышечная контрактура (пассивные движения невозможны, мышцы деревянистой плотности).

К местным симптомам кровотечения относятся: 1) локализация раны в проекции крупного сосуда; 2) излияние крови из раны; 3) отсутствие или ослабление периферического пульса на артериях поврежденной конечности по сравнению со здоровой стороной; 4) бледность и цианоз поврежденной конечности; 5) нарастающая припухлость (гематома) в области раневого канала; 6) увеличение объема конечности; 7) появление шума над гематомой или по ходу магистральных артерий; 8) постоянные боли в поврежденной конечности; 9) нарушения чувствительности; 10) похолодание конечности.