Чтение онлайн

Уточнить диагноз повреждения сосудов можно с помощью артериографии.

Показаниями к артериографии являются: множественные, особенно мелкооскольчатые ранения в проекции артерий; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы.

При лечении сосудистых повреждений необходимо решить несколько задач: 1) временно остановить кровотечение до момента оказания хирургической помощи; 2) произвести восстановление кровотока; 3) осуществить борьбу с инфекцией и лечебные мероприятия по поводу сопутствующих повреждений. Своевременность и качество проведения этих мероприятий оказывают существенное влияние на результаты лечения раненых с повреждениями крупных сосудов.

Временную остановку кровотечения осуществляют: с помощью кровоостанавливающего жгута, давящей повязки, тугой тампонадой раны, форсированным сгибанием конечности, пальцевым прижатием кровоточащего сосуда в ране или на протяжении. Чаще других методов применяют остановку кровотечения с помощью стандартных или импровизированных жгутов и давящей повязки.

По данным С. И. Банайтиса, во время ВОВ жгут без достаточных оснований накладывали в 25–35 % ранений, что иногда вызывало тяжелые осложнения вплоть до гангрены конечностей.

По данным С. С. Гирголава, только у 46 % раненых жгут лежал менее 2 ч.

Частота гангрены при жгуте, наложенном на срок до 2 ч, была менее 3 %, при 2–4 ч – 6 %, а при более длительном сроке – 22 %. Почти все раненые после быстрого снятия жгута, лежавшего более 10 ч, погибали от токсикоза.

При оказании первой врачебной помощи временную остановку кровотечения производят тугой тампонадой раны, наложением зажима в ране, обшиванием.

При ранениях вен для остановки кровотечения обычно достаточно давящей повязки.

Следующей важной задачей является определение величины кровопотери. Потеря 750–1000 мл крови относится к легкой степени кровопотери; 1500–2000 мл – к средней степени и выше 2000 мл – к тяжелой. При кровопотере средней и тяжелой степени необходимо проведение трансфузионной терапии, включающей переливание крови, применение противошоковых препаратов, гормональных и сердечно-сосудистых средств.

В порядке оказания первой медицинской помощи на рану накладывают асептическую повязку и производят иммобилизацию конечности стандартными шинами или подручными средствами.

Раненые с повреждениями кровеносных сосудов и временно остановленным кровотечением подлежат срочной эвакуации.

С увеличением времени с момента повреждения сосуда уменьшаются возможности полноценного восстановления функции конечности.

Для окончательной остановки кровотечения могут быть применены следующие способы: перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении. Боковой шов, циркулярный сосудистый шов, пластика сосуда веной и протезирование выполняются на этапе специализированной медицинской помощи.

Перевязка сосуда в ране была описана Цельсом в I в. н. э., а затем в XVI в. Амбруазом Паре. Она является наиболее распространенным и самым надежным методом остановки кровотечений. Для перевязки сосудов в ране используются кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота и т. д. Вариантом перевязки сосудов в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями – при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд.

Перевязку на протяжении применяют в случаях невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении в результате аррозии сосуда). Преимуществом такой перевязки является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

До войны в Корее (1950–1951 гг.) перевязка поврежденных сосудов являлась основным способом лечения ранений. Однако эта операция в 49–51 % сопровождалась развитием гангрены конечностей, особенно нижних. Если же после перевязки магистрального сосуда конечность оставалась жизнеспособной, то у 40 % таких пострадавших возникали функциональные и трофические расстройства – вследствие недостаточности ее кровоснабжения [Петровский Б. В., 1976].

На основании опыта ВОВ были выделены «критические» артерии, перевязка которых почти неизбежно заканчивалась ампутацией конечности.

Наиболее опасными являются повреждения следующих артерий: подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной, бедренной, особенно в области гунтерова канала (выше места отхождения глубокой артерии бедра).

Применение сосудистого шва при лечении повреждений сосудов в мирное время привело к значительному снижению числа ампутаций.

Опыт хирургии мирного времени позволил широко применять сосудистый шов при огнестрельных ранениях магистральных артерий во время войны в Индокитае, Корее, Вьетнаме, на Ближнем Востоке.

Благодаря использованию восстановительных операций во время корейской войны удалось снизить частоту ампутаций до 13 % по сравнению с 70 % после легирования сосудов в начале военных событий [Перегудов И. Г., 1986].

В ВОВ восстановительные операции при ранении сосудов выполнялись крайне редко. В послевоенный период хирургия магистральных сосудов стала быстро развиваться и был предложен ряд новых методов сосудистого шва.

Основным принципом современной специализированной помощи при ранении сосуда является, возможно, раннее восстановление его проходимости.

Выдающимся достижением хирургов явилось создание аппарата механического сшивания сосудов, который значительно ускоряет операцию, позволяет точно сопоставить концы сосуда и минимально травмировать сосудистую стенку.

Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосудов. Он применяется при повреждениях артерий и вен с дефектом стенки не более 1/3 периметра сосуда и при тангенциальных ранениях.

Наложение сосудистого шва на поврежденный сосуд позволяет не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение в поврежденном русле.

Показаниями для применения циркулярного шва являются: 1) полный перерыв артерии; 2) ее множественные повреждения; 3) нарушение целости артерии более чем на 2/3 ее окружности; 4) травматический тромбоз артерии.

Обязательным условием успеха циркулярного шва артерии является отсутствие натяжения стенки сосуда в области анастомоза. Существуют разные методики наложения циркулярного сосудистого шва: ручное, механический шов с помощью специального аппарата (АСЦ-8).