Чтение онлайн

При оказании специализированной помощи лечение раны проводится по общим принципам. Изолированное повреждение нерва не является показанием к неотложной операции. При сочетании повреждений нервных стволов с переломами длинных трубчатых костей осуществляется лечение в начале огнестрельного перелома, а затем сшивание нерва. Одновременное повреждение сосуда и нерва является показанием к срочному оперативному вмешательству.

Неповрежденные пучки, составляющие нервный ствол, на поперечном разрезе имеют зернистый вид, своеобразный блеск, голубоватый оттенок и кровоточат. Для ушивания нервов используют атравматический шовный материал.

Сгибание конечности сближает участки нервов и удерживает их в достигнутом положении. Положение конечности удерживают гипсовой повязкой в течение 3 недель.

Для успешного лечения пострадавших с повреждением нервов большое значение имеет раннее применение лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтического лечения [Алентьев А. А. и др., 1996].

В огнестрельных ранах нередко развиваются инфекционные процессы, связанные с наличием в ране некротических тканей, инородных тел и микробного загрязнения.

Околораневая флегмона. Клинические ее признаки чаще выявляются в первые 5–7 дней после ранения.

Развитие инфекции сопровождается общими и местными симптомами. Первыми признаками являются повышение температуры, учащение пульса.

Тяжесть общих симптомов зависит от размеров раны, распространенности гнойного процесса, вирулентности микробов, их патогенности, инвазивности. При обширной зоне нагноения и быстром всасывании продуктов распада повышение температуры будет значительным, с потрясающими ознобами. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Местные симптомы заключаются в появлении или усилении болей в ране, которые могут носить пульсирующий характер.

При осмотре определяется покраснение краев раны, швы глубоко врезаются. Пальпация ее окружности резко болезненна, выражен воспалительный отек, сопровождается лимфангоитом и лимфаденитом.

В ране появляется гнойное или гнилостное отделяемое.

При лечении гнойных осложнений первое мероприятие – это эвакуация отделяемого и создание условий для постоянного оттока гноя. Рана должна быть открыта и рыхло тампонирована марлевыми тампонами, смоченными антисептиками, гипертоническим раствором или мазью Вишневского. Особое внимание должно уделяться вскрытию гнойных затеков и их дренированию.

В ряде случаев показана вторичная хирургическая обработка, которая будет заключаться в иссечении участков некроза.

Больному назначается высококалорийная пища, богатая белками, витаминами, и переливание свежестабилизированной крови (250 мл).

Применение антибиотиков должно иметь направленный характер. Их желательно назначать, зная возбудителей и чувствительность к химиопрепаратам [Каншин Н. Н., 1979].

Токсико-резорбтивная лихорадка. Токсико-резорбтивная лихорадка, по существу, возникает при каждой гноящейся ране вследствие всасывания из раны продукта тканевого распада, микробов и микробных токсинов. Тяжесть ее зависит от размеров раны, ее дренирования и от степени вирулентности патогенной микрофлоры.

Клинические симптомы токсико-резорбтивной лихорадки выражаются в температурной реакции. При хорошем оттоке отделяемого температура будет держаться на субфебрильных цифрах, а при его задержке имеет разброс в пределах 2–3 °C. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), бактериемия.

При длительной лихорадке раненые быстро истощаются.

Следовательно, главная особенность токсико-резорбтивной лихорадки заключается в том, что она является реакцией организма на гнойно-некротические процессы, развивающиеся в огнестрельной ране. Поэтому активное воздействие на него будет патогенетически обоснованным лечением.

С этой целью производят повторную хирургическую обработку. Она включает иссечение некротизированных тканей, удаление участков расплавленной гноем кости, а то и резекцию этих участков. Наносятся дополнительные разрезы для дренирования раны. Назначают большие дозы антибиотиков, внутривенное введение белковых препаратов, сыворотки, плазмы, переливание крови [Шапошников Ю. Г., 1984; Хрупкин В. И. и др., 1991].

Основными направлениями лечения местных инфекционных осложнений являются: очищение раны от нежизнеспособных тканей; обеспечение оттока раневого отделяемого, вскрытие гнойных затеков и карманов; устранение отека; восстановление микроциркуляции; подавление возбудителей раневой инфекции.

К хирургическим методам лечения относятся: 1) вторичная хирургическая обработка, включающая широкое рассечение и иссечение не только очагов некроза, но и гнойных грануляций; тщательный гемостаз и применение адекватного обезболивания; 2) дренирование; 3) последующее закрытие ран путем наложения отсроченных или вторичных швов.

В фазе воспаления необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение отека и улучшение кровообращения.

К ним относятся: промывание тканей перед окончанием операции растворами антисептиков; введение тампонов с 10 % раствором хлорида натрия; фурацилин (1:5000); 3 % раствор борной кислоты, мази (левосин, левомеколь, диоксидин); внутривенное введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа), антикоагулянтов (гепарин 5000 ед.), антиагрегантов (трентал, реополиглюкин) и антибиотиков.

Показаны околораневые блокады с глюкокортикостероидами, ингибиторами протеаз [Хрупкин В. И. и др., 1991].

При появлении новых грануляций производят редкие перевязки с применением препаратов на жировой основе.

Раневой сепсис. Раневой сепсис чаще всего развивается в результате длительного существования гнойно-некротического очага – раны и токсико-резорбтивной лихорадки. Последние приводят к истощению организма, образованию изменений паренхимы внутренних органов, к ослаблению иммунологических и гуморальных факторов. Причиной возникновения сепсиса может быть любая инфекция, но наиболее часто грамотрицательная (50–60 % случаев).

Течение сепсиса в основном определяется тремя факторами:

1. Видом и вирулентностью микроорганизмов.

2. Состоянием иммунологической компетентности организма.

3. Характером ранения, объемом поврежденных тканей и адекватностью проводимых лечебных мероприятий.

Симптомы сепсиса весьма полиморфны и зависят от возбудителя.

Клинические формы сепсиса могут быть представлены в виде септицемии и свптикопиемии. Различают молниеносный, острый, подострый, хронический и рецидивирующий сепсис.

Наиболее частым и характерным проявлением сепсиса является лихорадка. При сепсисе с метастазами (септикопиемия) лихорадка носит гектический характер с ознобами и проливными потами.

При сепсисе без метастазов (септицемия) лихорадка постоянно высока и колеблется в пределах 1 °С. Для синегнойного сепсиса характерна извращенная лихорадка (утренняя температура выше вечерней) [Суровикин Д. М., 1973].

Характерным признаком сепсиса является бактериемия (до 70–80 %), тахикардия (свыше 90 уд./мин), тахипное (свыше 20–30). Состояние больных тяжелое, беспокоят слабость, головная боль, потеря аппетита. Вид больного достаточно характерен. Лицо обычно осунувшееся, землистого цвета, имеется иктеричность склер и небольшая желтушность кожных покровов.