Чтение онлайн

Применение УЗИ у больных с заболеваниями органов дыхания, в том числе раком легкого, может быть направлено на решение трех задач. Во-первых, эта оценка распространенности опухолевого процесса, поиск метастазов в различных органах и тканях, в лимфатических узлах, при изучении нескольких анатомических областей, таких как шея, грудь, живот и таз. Во-вторых, УЗИ может быть использовано для оценки внутригрудных проявлений опухолевого роста, как собственно первичной опухоли, так и возникающих при ее развитии осложнений при обычном чрезкожном исследовании органов грудной полости. Наконец, третье направление связано с проведением эндосонографических процедур, при введении эндоскопа с ультразвуковым датчиком в просвет трахеи и крупных бронхов или пищевода. Целью таких исследований является прецизионная оценка стенок воздухопроводящих путей, расположенных перибронхиально или перитрахеально лимфатических узлов, их биопсия под контролем ультразвука.

Первая задача является рутинной процедурой в онкологической практике и решается при стандартном исследовании через кожные покровы, проводимом секторным или конвексным датчиком с частотой 3,5 - 5,0 МГц. Это исследование позволяет уверенно выявлять увеличенные лимфатические узлы области шеи, подмышечных, над- и подключичных областей с точной оценкой локализации, количества и размеров лимфатических узлов. Следует отметить, что современные ультразвуковые приборы позволяют достоверно разграничить опухолевое поражение лимфатических узлов и их воспалительную гиперплазию на основании характерного изменения эхосигнала и кровотока в них. У части больных удается выявить увеличение лимфатических узлов переднего верхнего средостения, а при исследовании нижнего этажа грудной полости - преперикардиальные лимфатические узлы нижнего средостения, жидкость в плевральной полости и полости перикарда, патологические образования (обычно метастазы) в плевре и в легочной ткани в случае пристеночного их расположения.

Исследование области живота является обязательным для всех онкологических больных, в том числе больных раком легкого. Оно направлено на выявление метастатических очагов в паренхиматозных органах, мягких тканях, лимфатических узлах, а также жидкости в брюшной полости. Типичное метастазирование рака легкого в печень и надпочечники предопределяет особые требования к изучению этих органов у всех больных с известным раком легкого. Ультразвуковое исследование позволяет выявить большинство метастатических очагов в печени, отличать их от доброкачественных процессов (кист, гемангиом и др.), определять размеры, локализацию, динамику на фоне проводимого лекарственного лечения.

Несомненными преимуществами УЗИ являются высокая информативность в оценке мягкотканных и жидкостных структур, доступность, неинвазивный характер, отсутствие вредного ионизирующего излучения, относительная низкая (в сравнении с другими методами лучевой диагностики) стоимость. Основным недостатком метода является его субъективный характер. Результаты исследования напрямую зависят от опыта, квалификации и мануальных навыков специалиста, проводящего исследование. Кроме того, результаты проведенного исследования обычно доступны только в виде протокола, но фиксированные изображения проведенного исследования не являются предметом интерпретации или обсуждения. Видеозапись исследования, как правило, не проводится. Субъективизм проведения исследования и интерпретации его результатов является серьезным лимитирующим фактором технологии. Кроме того, информативность УЗИ не является абсолютной. Так, частота выявления метастазов в печень при обычном чрезкожном исследовании не превышает 75 - 80%, что ниже результатов КТ, МРТ и интраоперационного УЗИ печени при лапаротомии. В связи с этим УЗИ, наряду с традиционным рентгенологическим исследованием, следует рассматривать как метод первичной диагностики патологии внутренних органов при раке легкого, на основании результатов которого определяются показания к проведению стандартных томографических исследований (КТ или МРТ).

При патологии органов грудной полости УЗИ в виде ЭхоКГ традиционно используется для оценки состояния сердца и расположенных интраперикардиально крупных сосудов. Получаемые данные имеют большое значение для выявления артериальной легочной гипертензии, сопутствующей патологии сердца (пороки, аномалии развития и др.), а также признаков распространения опухоли в легком на перикард и камеры сердца.

Чрезкожное УЗИ органов грудной полости с целью изучения собственно опухолевого поражения анатомических структур грудной полости выполняется значительно реже. Причиной является воздухосодержащая легочная ткань, через которую ультразвук практически не распространяется. Для изучения органов и тканей грудной полости необходимо акустическое окно, через которое ультразвук может проникать в грудную полость. Естественными окнами являются переднее средостение, прилежащее к передней грудной стенке, а также органы и ткани поддиафрагмального пространства. Известны исследования, свидетельствующие о высокой информативности УЗИ в оценке лимфатических узлов переднего средостения, перикарда и диафрагмы. Это исследование имеет несомненные преимущества в сравнении с рентгеновским методом в разграничении жидкости в плевральной полости и патологических изменений в легочной ткани (рис. 5-19).

path: pictures/0519a.png

path: pictures/0519b.png

Рис. 5-19. УЗИ органов грудной полости. На рентгенограмме (а) определяется субтотальное затемнение левого легочного поля, что может быть обусловлено пневмонией, плевритом, ателектазом или сочетанием нескольких процессов. При УЗИ (б) выявляется жидкость в плевральной полости над диафрагмой и уплотненная за счет воспалительной инфильтрации нижняя доля левого легкого.

Изучение легочной ткани становится возможным при возникновении безвоздушного участка, прилежащего к грудной стенке или диафрагме. Обычно им является ателектаз доли или всего легкого, реже - воспалительный инфильтрат или опухолевый узел. Через безвоздушную легочную ткань удается оценить локализацию и размеры центрально расположенной опухоли, ее взаимоотношения с прилежащими сосудами и бронхами, выявить признаки врастания периферической опухоли в плевру и грудную стенку. Метод имеет высокую информативность, однако субъективизм оценки результатов и трудность его воспроизведения ограничивают его практическое применение.

Эндосонография приобретает все большее значение в стадировании рака легкого. Метод позволяет выявлять опухолевую инвазию сосудов средостения при чреспищеводном исследовании, глубину прорастания опухоли в стенке трахеи и бронха при чрезбронхиальном исследовании. Особое значение приобретают транстрахеальные и трансбронхиальные пункции патологических образований и лимфатических узлов при эндосонографии.

type: dkli00093

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Новая эпоха в торакальной радиологии наступила во второй половине прошлого века, после введения в клиническую практику методов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. В 1971 г. было проведено первое исследование головного мозга человека с помощью рентгеновского компьютерного томографа, разработанного группой исследователей под руководством G. Hounsfield. Основой для создания этого прибора стали теоретические исследования 60-х годов A. McCormack. Оба исследователя в 1989 г. стали лауреатами Нобелевской премии в области биологии и медицины.

Использование множества проекций для получения одного изображения принципиально отличает КТ от всех остальных рентгенологических методик, в том числе и цифровой рентгенографии. На рентгеновском снимке (пленочном и цифровом, рентгенограмме или томограмме) или люминесцентном экране изображение возникает после прохождения излучения в одном направлении, одной проекции. При этом происходит обязательная суммация, взаимное наложение составных частей исследуемого объекта. Эффект суммации может быть частично уменьшен с помощью продольной томографии. Однако и в этом случае сказывается влияние анатомических структур, расположенных выше и ниже выделяемого томографического слоя.

Изображение при КТ лишено суммационного эффекта. На его формирование не оказывают влияние число, форма, объем и взаимное расположение тканей, через которые проходят рентгеновские лучи. Эта особенность существенно увеличивает объем информации, содержащейся в каждой компьютерной томограмме по сравнению с рентгенограммой или обычной томограммой.

Смысл КТ как диагностической процедуры заключается в том, что излучатель (обычно рентгеновская трубка) и линейка детекторов (одна или несколько) вращаются вокруг изучаемой области (рис. 5-20). Количество детекторов в одной линейке может варьировать от 500 до 1200 единиц. Поскольку пациент располагается на столе компьютерного томографа в горизонтальном положении, обычно на спине, широкий веерообразный пучок рентгеновского излучения пересекает выбранную анатомическую область в поперечном направлении, перпендикулярно продольной оси тела. Ослабленное рентгеновское излучение попадает на детекторы, в каждом из которых возникает световая вспышка (сцинтилляция). Видимый свет преобразуется в электрический сигнал и далее кодируется в цифровом виде с помощью аналого-цифрового преобразователя.

path: pictures/0520.png

Рис. 5-20. Схема КТ.

Регистрация ослабленного рентгеновского излучения происходит в каждом детекторе через каждый градус смещения рентгеновской трубки. Таким образом, за одно вращение рентгеновской трубки регистрируется несколько десятков тысяч значений ослабленного излучения (количество детекторов x количество проекций), из которых и строится конечное изображение. Для этого все вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения распределяются по матрице томограммы, состоящей из 512 строк и столбцов. Каждому коэффициенту ослабления присваивается числовое значение в условных единицах и соответствующий оттенок серой шкалы. Совокупность всех оттенков в каждой элементарной ячейке матрице (вокселе) формирует диагностическое изображение аксиального (поперечного) среза исследуемой области.

Учитывая, что объем информации в матрице томограммы существенно выше физиологических возможностей органа зрения, томограммы изучаются в электронных окнах, адаптированных к определенным средам: мягкотканном, легочном, плевральном и костном. Поскольку каждый элемент КТ изображения подставляет собой числовое значение коэффициента ослабления, его можно измерить в условных единицах - числах Хаунсфилда (HU). Нулевое значение шкалы соответствует плотности воды, минимальное значение ( - 1000) - плотности воздуха. Верхняя граница шкалы не имеет фиксированного значения. Мягкие ткани и кровь имеют положительные значения плотности +30...+70 HU, легочная ткань характеризуется низкими значениями плотности - 700...
– 900 HU, жировая ткань - 100...
– 120 HU, костная ткань - более +120 HU.