Чтение онлайн

Использование торакоскопии для резекции легочных метастазов является довольно спорным [9]. Метастазэктомия может производиться либо путем краевой резекции легкого или путем энуклеации метастаза с помощью электрокоагуляции. При этом ключевой проблемой является невозможность мануальной пальпации легкого, что может привести к оставлению части внутрилегочно расположенных метастазов. Тщательное изучение компьютерных томограмм до операции не может гарантировать полное удаление всех имеющихся метастазов. К сожалению, ни один из существующих на сегодняшний день методов визуализации опухолевой ткани, включая ПЭТ, не позволяет точно локализовать все метастазы в легком. Поэтому для резекции метастазов хирурги чаще используют видеоторакоскопию с дополнительным разрезом, сочетающую в себе малотравматичный доступ, хорошую визуализацию и возможность мануальной пальпации.

ЛОБЭКТОМИЯ

Вопреки ожиданиям, торакоскопическое выполнение анатомических резекций легкого не получило широкого распространения в мире. Выполнение торакоскопических лобэктомий возможно при раке легкого I стадии и бронхоэктазиях [42]. В сравнении с открытыми операциями, торакоскопические лобэктомии обеспечивают более быстрое выздоровление, меньшее число осложнений, сокращают пребывание больного в стационаре, меньше влияют на послеоперационную функцию дыхания [9, 43]. В настоящее время проводится изучение отдаленных результатов после торакоскопических лобэктомий. Только тщательно доказанная удовлетворительная пятилетняя выживаемость после этих операций позволит шире рекомендовать их при начальных стадиях рака легкого. Технически операция заключается в стандартном выделении легочных сосудов, выделении и перевязки легочных артерии и вены, пересечении бронха, разделении междолевых щелей. Для удаления препарата производят небольших размеров торакотомию длиной 4 - 5 см, через этот дополнительный разрез можно также вводить стандартные хирургические инструменты, что может ускорить операцию и уменьшить ее стоимость [43].

ОПЕРАЦИИ РЕДУКЦИИ ЛЕГОЧНОГО ОБЪЕМА

В течение последнего десятилетия получили распространение операции редукции легочного объема, выполняемые при эмфиземе легкого. Для выполнения этой операции используются различные доступы, в том числе и торакоскопический. Небольшое число наблюдений не позволяет с уверенностью утверждать, что использование торакоскопической техники редукции легочного объема предпочтительнее. С другой стороны, очевидные преимущества миниивазивного хирургического доступа особенно хорошо проявляют себя со сниженным респираторным резервом. Минимальная травматизация дыхательных мышц, уменьшение кровопотери и болевого синдрома, улучшает переносимость этой операции пациентами [44]. В торакальных клиниках госпитальная летальность после редукции легочного объема не превышает 5%. Операция выполняется при помощи последовательного наложения эндоскопических сшивающих аппаратов на верхние доли обоих легких. В ходе последовательной краевой резекции удаляется до 50% объема верхних долей. При этом формируется линия механических швов длиной 30 - 40 см. Главным осложнением послеоперационного периода является продленный сброс воздуха, поэтому особое внимание хирурги уделяют укреплению линии швов с помощью специальных материалов (полипропиленовые заплаты, консервированный бычий перикард, фибриновый клей).

ТОРАКОСКОПИЯ В СРЕДОСТЕНИИ

ОБЪЕМНЫЕ ПРОЦЕССЫ В СРЕДОСТЕНИИ

Дифференциальная диагностика лимфаденопатий и объемных процессов в средостении зачастую представляет серьезные трудности [45]. При отсутствии типичной клинической картины приходится дифференцировать поражение лимфоузлов средостения при туберкулезе, саркоидозе и лимфомах [46]. Пункционные методы диагностики в таких ситуациях опасны и могут не дать нужной информации [47, 48]. В то же время гистологическая верификация в таких случаях бывает абсолютно необходима для назначения специального лечения [48]. Использование торакоскопической техники позволяет произвести биопсию лимфатических узлов большей части переднего и заднего средостения [45, 46]. Наиболее удобными оказываются лимфоузлы над непарной веной справа. Узел может быть выделен целиком или произведена его биопсия эндоскопическими щипцами. Торакоскопия также может быть использована для определения стадии рака легкого или пищевода [45]. В отличие от медиастиноскопии торакоскопия позволяет оценить также состояние плевры и легкого с пораженной стороны, что немаловажно в оценке распространенности опухоли, хотя при торакоскопии остаются недоступными лимфатические узлы противоположной стороны [48]. Малотравматичность вмешательства позволяет выполнять биопсию лимфоузлов практически амбулаторно [49].

При больших неоперабельных опухолях средостения необходима надежная гистологическая верификация для назначения специального лечения. В таких случаях торакоскопическая биопсия опухоли средостения с помощью эндоскопических щипцов позволяет установить диагноз со 100% точностью.

Лечебные возможности торакоскопии при заболеваниях средостения также велики [47]. Существуют сообщения об удалении опухолей и кист различной тканевой природы из различных отделов средостения [47, 50] (рис. 5-71).

path: pictures/0571.png

Рис. 5-71. Невринома заднего средостения слева. Гладкое округлое образование исходит из симпатического ствола.

Отдельного внимания заслуживает операция удаления вилочковой железы -

тимэктомия - у больных с аутоиммунной миастенией. В течение последнего десятилетия все активнее используется торакоскопия для тимэктомии [51]. Показано, что эффективность подобных операций в отношении миастении вполне сопоставима с традиционными вмешательствами при очевидно меньшей хирургической травме [52, 53]. Скорость послеоперационной реабилитации больных миастенией после торакоскопических операций гораздо выше. При этом положительный эффект торакоскопической тимэктомии в отношении миастении обнаружен у 83 - 97% больных [51, 53]. При опухолях вилочковой железы торакоскопия позволяет хорошо оценить состояние капсулы тимомы, ее соотношения с окружающими тканями и в случае необходимости предпринять открытое оперативное вмешательство [51, 54].

Теоретически любое доброкачественное образование средостения может быть удалено с помощью видеоторакоскопии. Безусловно, размер образования существенно влияет на возможность его видеоторакоскопического удаления. Отдельные авторы придерживаются мнения, что максимальный размер для опухоли средостения, которую можно удалить торакоскопически, составляет 5 - 8 см [47]. Примерно у 10 - 15% больных с опухолями средостения требуется конверсия видеоторакоскопии в торакотомию [47]. Для кист средостения ограничения по размеру не существенны, поскольку при больших размерах кисты ее содержимое может быть эвакуировано с последующим иссечением стенки самой кисты. При опасностях манипуляции часть стенки кисты может быть оставлена на каких-либо жизненно-важных структурах, правда при этом необходимо удалить эпителиальную выстилку, чтобы избежать рецидива [50].

Помимо биопсии лимфатических узлов средостения, описано использование видеоторакоскопии для удаления лимфатических узлов (операция лимфаденэктомии) [55]. Как правило, лимфаденэктомия является компонентом оперативного вмешательства по поводу рака. А поскольку торакоскопические лобэктомии выполняются довольно редко, торакоскопическая лимфаденэктомия также нечастая процедура. Технически, как правило, удаляются лимфатические узлы, расположенные паратрахеально выше непарной вены справа или дуги аорты слева. При этом удаляется паратрахеальная клетчатка и узлы 2 - 4-й группы. Также доступными для торакоскопического удаления являются параэзофагеальные лимфоузлы и лимфоузлы нижней легочной связки (8-й и 9-й группы).

ХИЛОТОРАКС

Торакоскопическая техника может быть использована для клипирования грудного лимфатического протока при хилотораксе. Хилоторакс может быть осложнением операции на пищеводе, аорте, некоторых других торакальных вмешательствах, либо может быть следствием травмы грудной клетки [56]. В таких случаях при видеоторакоскопии может быть визуализировано место повреждения, и на проток наложено несколько клипс с каждой стороны. В случаях, когда не удается локализовать место повреждения, может быть предпринято клипирование грудного протока над диафрагмой справа.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА

При помощи торакоскопии можно производить операции фенестрации перикарда. Вмешательство применяется при рецидивирующем экссудативном перикардите, когда консервативное лечение не приводит к успеху. При помощи торакоскопии иссекается участок перикарда площадью до 6 см²,как правило, позади диафрагмального нерва слева [57]. Жидкость изливается из полости перикарда в плевральную полость, где возможности ее резорбции выше, а пункция при необходимости безопаснее. Кроме того, можно иссечь больший участок перикарда с целью профилактики констриктивного перикардита. В таких случаях иссекается участок перикарда по передней поверхности между диафрагмальными нервами.

ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

К торакоскопическим операциям, выполняемым в средостении, можно отнести выполнение грудной симпатэктомии. Данная операция используется при гипергидрозе ладоней и облитерирующих заболеваниях мелких сосудов кисти (синдром Рейно, облитерирущий эндартериит сосудов верхних конечностей) [58]. Ранее операция сипматэктомии выполнялась при торакотомии, когда травматичность доступа отпугивала пациентов и скрадывала результаты операции. Сейчас через 2 - 3 минимальных разреза возможно удаление участка симпатического ствола между Th2 и Th5, с удалением симпатических ганглиев и пересечением белых и серых коммуникантных волокон. Некоторые хирурги предпочитают не иссекать симпатический ствол, а просто пересекать его или даже накладывать клипсу на непересеченные межузловые волокна. В таких случаях риск неудачи выше.