Чтение онлайн

ЭНДОБРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндобронхоскопическую хирургию применяют как этап подготовки больного к хирургическому лечению с целью реканализации просвета бронха [53]; как самостоятельный альтернативный метод лечения высокоселективной группы пациентов [6, 65 - 70]. При высоко и умереннодифференцированных центральных карциноидах с эндобронхиальным ростом опухоли, отсутствии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов в плане радикального лечения выполняют эндобронхоскопические операции в виде петлевой электроэксцизии или лазерной термоабляции. Nd:YAG лазерную термоабляцию выполняют на первом этапе удаления экзофитного компонента новообразования с целью тромбоза сосудов и предотвращения кровотечения. Коагуляцию опухоли осуществляют при последовательном использовании режимов дистанционного и контактного лазерного воздействия. За один сеанс возможна обработка всей поверхности экзофитной части опухоли для создания условий проведения второго этапа - тотальной петлевой электроэксцизии. Третий завершающий этап операции - аргонно-плазменная коагуляция (АПК) основания удаленной опухоли с целью обработки ножки и зоны роста опухоли в стенке бронха. Лечение проводят бесконтактным способом с использованием струи аргоновой плазмы в прямолинейном, боковом и радиальном направлениях. При данной методике достигается равномерная коагуляция всей площади поражения, независимо от конфигурации пораженного бронха, глубина некроза не превышает 2 - 3 мм. При АПК практически отсутствует образование дыма, риск перфорации стенки органа - минимальный. В случае небольших размеров экзофитной опухоли с тонкой ножкой возможно петлевое удаление

с последующей обработкой основания плазменными потоками (рис. 9-18).

path: pictures/0918.png

Рис. 9-18. ФБС в белом свете. Петлевая электроэксцизия карциноидной опухоли шпоры долевого бронха.

Эндоскопические операции нами были произведены у 32 пациентов с трахеобронхиальной карциноидной опухолью: у 21 был высокодифференцированный, у 9 - умереннодифференцированный и у 2 - низкодифференцированный карциноид. Поражение главного бронха наблюдалось у 21 больного, долевого - у 7, трахеи - у 3 , а у одного пациента имелись первичномножественные карциноидные опухоли с локализацией в трахее и бронхах. Размер удаляемой экзофитной части опухоли колебался от 0,5 до 6 см. Радикальное эндоскопическое лечение удалость выполнить у 18 (56,2%) больных. Местный рецидив возник у одного пациента через 8 лет, ему проведено аналогичное лечение повторно. У остальных 14 больных эндоскопическая операция являлась первым этапом хирургического лечения, всем им в последующем выполнены органосохраняющие операции из трансторакального доступа.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Характер и объем оперативного вмешательства при карциноидных опухолях отличаются от таковых при раке легкого. Во-первых, необходимость выполнения пневмонэктомии возникает в 3 раза реже, ее удельный вес составляет 7 - 16% [5, 9, 65, 71]. Такой объем операции при центральном карциноиде обусловлен вторичными необратимыми гнойновоспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха. Во-вторых, при карциноидах линия пересечения бронха может отстоять от видимого края опухоли на 0,5 - 1 см без риска развития локального рецидива. В третьих, основными оперативными вмешательствами при карциноидах являются органосохраняющие операции типа лобэктомии (67 - 71,8%) [9, 11, 65, 71]. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения принципов онкологического радикализма, т.е. удаления клетчатки с регионарными лимфатическими узлами, включая средостенные.

Метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (N+) зависит от морфологического подтипа карциноида [9]. Метастазы (включая микрометастазы) в лимфатических узлах выявляют в целом у 36% больных, при типичном внутрилегочные узлы (N1) поражаются у 27%, при атипичном - у 85%, а средо-стенные (N2) - у каждого четвертого при атипичном карциноиде. Рецидив в регионарных лимфатических узлах наблюдается у 5,4% оперированных [71].

В МНИОИ им. П.А. Герцена хирургическое лечение было проведено у 223 пациентов с бронхолегочным карциноидом. Согласно принятой нами систематизации карциноидных опухолей, высокодифференцированный (типичный) диагностирован у 119, умереннодифференцированный (атипичный) - у 50 и низкодифференцированный (анаплазированный, комбинированный) - у 54 больных.

В оценке степени распространенности опухолевого процесса нами использована Международная классификация рака легкого по системе TNM: I стадия диагностирована у 32%, II - у 41%, III - у 26%, IV - у 2% больных. Следует отметить, что нескольким пациентам операции были выполнены повторно по поводу рецидива заболевания. Регионарные метастазы (N+) в целом выявлены в 24,7% наблюдений: у 3% - при типичном, у 17,5% - при атипичном и у 74% -

при анаплазированном карциноиде. Следует отметить, что при размере опухоли

в пределах Т1 метастазы в лимфатических узлах были выявлены у 9,3%, при Т2 -

у 31,4%, при Т3 - у 59,4% пациентов. Все пациенты были радикально оперированы с обязательным удалением клетчатки с ипсилатеральными средостенными лимфатическими узлами. Преобладали органосохраняющие операции (83,9%): лоб-/

билобэктомия - 40,3%, лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов - 30,3%, сублобарные резекции (сегментэктомия и атипичная резекция) - у 4,7%. При центральных карциноидных опухолях выполняли сверхорганосохраняющие вмешательства типа изолированной резекции и пластики бронхов с моно или полибронхиальными анастомозами (6,8%), т.е. с сохранением всего легкого (рис. 9-19). Пневмонэктомия по вынужденным показаниям выполненау 16,2%, пробная торакотомия с учетом распространенности процесса - у 1,6%.

path: pictures/0919a.png

path: pictures/0919b.png

Рис. 9-19. Бронхопластическая операция при типичном центральном карциноиде легкого.

а - этап изолированной резекции левого главного бронха с последующим формированием полибронхиальных анастомозов. Отсеченные верхнедолевой и нижнедолевой бронхи взяты на держалки. В просвете дистальной трети главного бронха карциноидная опухоль (рядом с кончиком зажима).

б - макропрепарат - резецированный участок главного бронха с опухолью (смешанная форма роста с преобладанием эндобронхиального компонента).

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения без учета гистологического типа опухоли составляет 81%: при типичном карциноиде - 100% и атипичном - 90%. Отдаленные результаты лечения больных с низкодифференцированной формой карциноида (анаплазированный) малоутешительны: более

5 лет живут 37%, причем этот срок переживают лишь пациенты без метастазов (N0) или с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (N1).

Аналогичные отдаленные результаты хирургического лечения приводят и зарубежные хирурги, считая гистологическую форму основным прогностическим признаком [10, 25, 47, 54, 55]. При атипичном карциноиде более 5 лет при I стадии переживают 71%, при II - 46%, а при III - 37% больных [52]. В своих наблюдениях G. Cardillo и соавт. (2004) отмечают 100% 5летнюю выживаемость при отсут-ствии регионарных метастазов (N0), независимо от типа карциноида. Однако при N1 таковые показатели достоверно разнятся при типичном и атипичном карциноиде, 90% и 78,8% соответственно. Худшие 5летние результаты отмечены в группе больных с атипичным карциноидом при N2 (22,2%) [7]. Показатели 10летней выживаемости при I стадии удовлетворительны [14] и существенно не отличаются при типичном (87,3%) и атипичном (73,5%) карциноиде [9]. Общая 15летняя выживаемость достигает 76% [25].

Таким образом, карциноиды - наиболее благоприятно протекающие злокачественные опухоли легкого. Морфологические подтипы карциноида отличаются разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию. При центральной клинико-анатомичекой форме опухоли наиболее общие клинические проявления и рентгенологические признаки связаны с нарушением бронхиальной проходимости. Основным методом лечения следует признать хирургический. Большинству пациентов удается выполнить органосохраняющие операции, а часто и сверхорганосохраняющие эндоскопические или полостные вмешательства с сохранением всей легочной паренхимы. Значительному числу больных удается продлить жизнь на 15 лет и более.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Самсонов В.А. Карциноидные опухоли легкого: клинико-морфологическая характеристика, диагностика. Арх. пат., 1995, 4, с.20-24.

2.Харченко В.П., Галли-Оглы Г.А., Гваришвили А.А., Алипченко Л.А. Карциноидные опухоли легких. Арх. пат.. 1996, 4, с. 48-58.

3.Успенский Л.В., Аблицов Ю.А., Рыбин В.Н. и др. Карциноиды легких. Хирургия, 1999, 5, с. 49-52.

4.Бирюков Ю.В. Бронхолегочные карциноиды (клиника, диагностика, хирургия). М., 2000, 208 с.

5.Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Соколов В.В. и др. Карциноидные и злокачественные неэпителиальные опухоли легких. Российский онкологический журнал, 2002, N 4, c. 4-10.

6.Rena O., Filosso P.L., Ruffini E., Ollaro A. Bronchopulmonary carcinoid tumours. Minerva. Chir., 2002,Aug; 57(4):403-23.

7.Cardillo G., Sera F., Di Martino M., et al. Bronchial carcinoid tumors: nodal status and long-term survival after resection. Ann Thorac Surg. 2004 May;77(5):1781-5.

8.Quaedvlieg PFHJ, Visser O, Lamers CBHW, et al. Epidemiology and survival in patients with carcinoid disease in the Netherlands. An epidemiological study with 2391 patients. Ann Oncol, 2001; 12: 1295 - 300.