Чтение онлайн

Голова/шея

20–40

10

Меланома

60–80

12

Шейка матки

20–30

14

Предстательная железа

15–20

18

Саркома мягких тканей

40–60

18

Молочная железа

60

21

Яичко

70–80

27

Почка

50–75

27

Остеогенная саркома

50–70

30

Хорионэпителиома

70–90

35

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике легочные метастазы подразделяют на солитарные

(1 узел) (рис. 9-48), единичные (2 - 3 узла) (рис. 9-49) и множественные (>3 узлов) (рис. 9-50), а по локализации - на одно и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для практического применения.

path: pictures/9-48.png

Рис. 9-48. КТ органов грудной клетки: солитарный метастаз саркомы мягких тканей в верхней доле левого легкого.

path: pictures/9-49.png

Рис. 9-49. КТ органов грудной клетки: единичные метастазы рака шейки матки в легких.

path: pictures/9-50.png

Рис. 9-50. КТ органов грудной клетки: множественные метастазы рака почки в легких.

type: dkli00154

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления метастатического поражения легких скудные, поскольку в большинстве наблюдений метастазы располагаются в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образование в легком выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или

в процессе динамического наблюдения. Лишь при прорастании в висцеральную плевру, грудную стенку или бронх появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела). В 2 - 10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли легкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента [1, 5 - 7].

Осложнениями солитарного, единичных и множественных метастазов могут быть перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, гиповентиляция сегмента либо доли, пневмония с абсцедированием, плеврит и эмпиема плевры.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Солитарный метастаз - понятие клинико-рентгенологическое, под которым понимают выявление солитарной тени в легком доступными на сегодняшний день методами исследования. Действительно, у 10 - 15% больных диагностируют истинно солитарный метастаз, что подтверждают операционными находками и материалами аутопсий [2, 8].

Основным методом диагностики метастатической опухоли легкого является рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в легких ограничены, поскольку мелкие узлы не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах легких, а также при диаметре не больше поперечного сечения сосудов легкого [9, 10]. Сложно при рентгенологическом исследовании выявить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах.

Компьютерная томография позволяет выявить на 50 - 70% образований больше по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием. По мнению большинства исследователей, КТ необходимо включать в обязательный алгоритм обследования больных с метастазами в легких [9, 11 - 13].

В последние годы активно изучают возможности позитронно эмиссионной томографии в диагностике метастазов в легких. Ее чувствительность, специфичность и диагностическая точность, по данным различных авторов, составляет 85 - 92%, 63 - 84% и 87 - 91% соответственно, что не превышает результативность КТ [14 - 16].

Чаще метастаз в легких приходится дифференцировать от периферической первичной злокачественной, доброкачественной опухоли и очаговых поражений неопухолевого генеза.

При единичных, а тем более множественных тенях в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли диагноз метастатического поражения наиболее вероятен. Необходимо помнить, что рентгенологическая картина ряда интерстициальных и очаговых неопухолевых заболеваний легких может имитировать их метастатическое поражение. Это подтверждается в публикациях зарубежных авторов, посвященных синдрому «организующейся пневмонии», имеющей крайне динамичную рентгенологическую картину. Именно с наличием этого синдрома связывают ошибочные заключения о спонтанной регрессии метастатических очагов в легких при раке почки и меланоме, если учесть, что гистологическое подтверждение изменений в легочной ткани имелось всего у 20% больных [17, 18].

Сложнее обстоит дело при выявлении солитарной тени в легком, у ранее леченных больных по поводу онкологической патологии. Дифференциальная диагностика первичной опухоли и метастатического поражения легкого в этой ситуации сложна. Только хирургическое вмешательство с гистологическим исследованием удаленного препарата помогает установить правильный диагноз. По данным А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова (2000), из 219 больных с выявленной солитарной тенью в легком после излеченной ранее первичной опухоли метастатический характер был подтвержден лишь у 139 (63,5%), а у остальных (36,5%) образование оказалось метахронной первичной злокачественной опухолью.

По данным литературы, метастатическое поражение легких подтверждают

в среднем у 60%, метахронный первичный рак легкого - у 28% и доброкачественную опухоль - у 12% больных [1, 6, 19 - 21] (табл. 9-14).

При появлении очагов в легких, изменений на плевре и увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, ранее леченных по поводу различных злокачественных новообразований, возникает проблема их трактовки. Является ли это проявлением прогрессирования заболевания или неопухолевой патологией? В этой ситуации клиницист находится перед дилеммой: проводить лекарственное противоопухолевое лечение или нет? Даже выявление единичных и множественных теней в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли не всегда свидетельствует о метастатическом поражении.

Таблица 9-14. Вероятная природа солитарной метахронной тени в легком у больных, ранее леченных по поводу злокачественных новообразований

Локализация первичной опухоли

Вероятность, %

метастаз

первичный

рак легкого

доброкачественная

опухоль

Саркома

Толстая кишка

Молочная железа

Почка

Кожа

Матка

Полость рта

Гортань