Чтение онлайн

76.Groeger AM., Kandioler D., Mueller MR., End A., Eckerrsberger F., Wolner E. Survival after surgical treatment of recurrent pulmonary metastases// Eur J Cardiothorac Surg., 1997.
– Vol. 12.
– 5.
– P. 703 - 705.

77.Weiser MR., Downey RJ., Leung DH., Brennan MF. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft-tissue sarcoma// J Am Coll Surg., 2000.
– Vol. 191.
– 2.
– P. 184 - 190.

78.Ogata Y., Matono K., Hayashi A., et al. Repeat pulmonary resection for isolated recurrent lung metastases yields results comparable to those after first pulmonary resection in colorectal cancer// World J Surg, 2005.
– Vol. 79.
– 2.
– P. 322 - 326.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli14809083

: 09.5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

meta:

author:

fio[ru]: А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.В. Соколов, О.В. Пикин, Л.В. Телегина

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.IV

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

Доброкачественные опухоли, составляющие до 8% причин операций по поводу опухолей и около 20% шаровидных образований легких, включают большое число новообразований разного генеза и гистологической структуры [1 - 3]. Их объединяют медленный рост на протяжении многих лет, отсутствие или скудность клинических симптомов до возникновения воспалительных осложнений, крайне редкое озлокачествление.

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

По гистологической структуре доброкачественные опухоли легкого в целом могут быть разделены на 5 групп:

1. Эпителиальные (аденома, папиллома).

2. Нейроэктодермальные (невринома, нейрофиброма).

3. Мезодермальные (фиброма, хондрома, липома, лейомиома, гемангиома, лим-фангиома).

4. Дизэмбриогенетические (гамартома, тератома, светлоклеточная опухоль).

5. Другие (гистиоцитома, ксантома, амилоидная опухоль, ангиофолликулярная лимфома, параганглиома или хемодектома).

Доброкачественные опухоли легкого разделяют на центральные и периферические, это деление определяет принципиальные отличия в клинической картине, методах исследования и методике оперативных вмешательств.

В трахее и бронхах встречаются: папиллома, аденома, гамартома, липома, лейомиома. Периферические опухоли могут быть представлены солитарным узлом (гамартома, склерозирующая гемангиома, папиллярная и альвеолярная аденома, липома, лейомиома, нейрофиброма, менингиома, фиброма, светлоклеточная опухоль, тератома, псевдолимфома) или множественными очагами (метастазирующая лейомиома, хемодектома).

Нет достоверных оснований, как это традиционно было принято, относить к доброкачественным опухолям псевдоопухоли - образования неопухолевой природы (саркоидоз, амилоидоз, ревматоидный гранулематоз и др.) [4]. Микроскопическая их картина свидетельствует о воспалительно-грануляционном пролиферативном происхождении образования.

До 80х годов во многие классификации были включены такие явно злокачественные опухоли, как аденома карциноидного типа (карциноид), мукоэпидермоидного типа (мукоэпидермоидный рак) и цилиндроматозного типа (аденокистозный рак), что повышало частоту встречаемости аденом бронха среди всех доброкачественных опухолей легкого.

type: dkli00217

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Клиническая симптоматика центральных опухолей определяется не гистологической структурой, а степенью нарушения бронхиальной проходимости и характером воспалительных изменений в легочной ткани. В соответствии со степенями нарушения бронхиальной проходимости выделяют три клинических периода

в течении заболевания. Первый соответствует частичному бронхостенозу и характеризуется скудной симптоматикой. Основные жалобы - сухой надсадный кашель и незначительное кровохарканье. Второй связан с возникновением клапанного (вентильного) стеноза бронха. Симптоматика обусловлена обтурацией бронха опухолью, слизью и кровью, а также отеком слизистой оболочки. У больных возникают приступы по типу бронхиальной астмы. Третий связан с полной и стойкой окклюзией бронха и развитием необратимых изменений в легочной ткани. Обтурационная пневмония с абсцедированием не поддается противовоспалительному лечению, а гнойная интоксикация может угрожать жизни больного.

При периферических доброкачественных опухолях, особенно небольших размеров, болезнь протекает бессимптомно и ее случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. При больших размерах появляются кашель, повышение температуры и одышка, возможно кровохарканье. Тератомы могут инфицироваться, прорываться в бронх, плевральную полость, а клинически проявлять себя как абсцесс легкого. Больные могут длительное время откашливать волосы и сальные массы.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическая семиотика абсолютного большинства периферических доброкачественных опухолей легких имеет ряд характерных черт: одиночная, округлой формы, однородной структуры тень с ровными четкими контурами, особенно на компьютерных томограммах; медленные темпы увеличения при длительном анамнезе; отсутствие признаков инфильтративного роста в окружающую легочную ткань; несмотря на большие размеры и расположение опухоли, нет симптомов врастания в соседние структуры и органы; опухоль как бы раздвигает кровеносные сосуды и бронхи, по данным ангиографии, бронхографии или компьютерной томографии; внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. При гамартомах часто выявляют включения извести в пределах тени (рис. 9-55), однако данный симптом не патогномоничен, так как встречается при карциноиде, некоторых морфологических формах первичных злокачественных неэпителиальных и метастатических опухолей легкого. Специальные методики КТ (болюсное контрастное усиление с определением характера кровоснабжения опухолевого узла, измерение дисперсии его плотности с построением графиков), позитронноэммисионная томография, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, позволяют на сегодняшний день выявить дополнительные семиотические признаки, отличающие злокачественную опухоль от доброкачественной [5 - 12]. Однако в силу особенностей разнородных морфологических подтипов новообразований возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты [13, 14].

path: pictures/9-55.png

Рис. 9-55. КТ в легочном окне. Хондрогамартома нижней доли правого легкого.

При центральной форме доброкачественной опухоли рентгенологическая картина может быть нормальной, когда размеры опухоли небольшие, и лишь положительный симптом Гольцкнехта - Якобсона (толчкообразное смещение органов средостения в сторону поражения при быстром резком вдохе) указывает на нарушение проходимости бронха. По мере роста опухоли и сужения просвета бронха появляются рентгенологические симптомы нарушения бронхиальной проходимости и вентиляции легкого. На томограммах в просвете бронха обнаруживают округлую или овальную гомогенную, интенсивную тень опухоли и характерную бронхиальную культю с полукруглым выпуклым в проксимальном направлении ровным контуром. При полной обтурации определяется культя бронха с дугообразным дном и выпуклостью в краниальном направлении, порой в сочетании с признаками хронической пневмонии с абсцедированием, циррозом, карнификацией.

В диагностике и морфологической верификации доброкачественной опухоли в просвете бронха ведущее значение имеет бронхологическое исследование с биопсией. При биопсии иногда (при аденомах) отмечена повышенная кровоточивость [15]. Эндобронхиальная хондрогамартома чаще имеет широкое основание, гладкую сероватобелую поверхность, плотную консистенцию, почти никогда не кровоточит при биопсии.

При периферической опухоли для установления ее природы выполняют трансторакальную пункцию [1, 16]. В случае невозможности верификации выявляемых изменений в паренхиме легкого возможно динамическое наблюдение. Подобная тактика более оправдана у функционально отягощенных пациентов, при отказе больного от инвазивных (хирургических) методов диагностики и при низкой вероятности, по данным обследования, включая ПЭТ, злокачественности процесса [17, 18]. При сомнении в доброкачественности опухоли больному показана диа-гностическая видеоторакоскопия или торакотомия [1, 19]. Клинический опыт подтвердил порочность и опасность тактики длительного динамического наблюдения за больными с шаровидным образованием легкого, поскольку злокачественная опухоль небольших размеров (периферический рак, саркома, карциноид) также может многие месяцы существовать без видимой рентгенологической динамики.

За период 1968 - 2006 гг. под нашим наблюдением находились 204 пациента

с доброкачественными опухолями легких (табл. 9-19). Чаще диагностировали периферическую клинико-анатомическую форму (90,2%). Среди морфологических подтипов преимущественно выявляли гамартому (81,4%).

Таблица 9-19. Частота морфологических типов доброкачественных опухолей легких в зависимости от клинико-анатомической формы

Структура опухоли

Число больных

Клинико-анатомическая форма