Чтение онлайн

Стадия II (среднетяжелое течение) - к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяются выраженное продуктивное воспаление в бронхиолах диаметром менее 2 мм, утолщение стенок бронхиол, возможно наличие бронхиолоэктазов и полипозного бронхиолита, признаки центролобулярной эмфиземы, преимущественно верхних долей легких, запустевание капиллярного русла, утолщение стенок артериол за счет пролиферации интимы, а в зонах эмфиземы - и мышечной оболочки артериол, появление мозаичной гипертрофии кардиомиоцитов правого желудочка с гипертрофией сосочковых и трабекулярных мышц.

Стадия III (тяжелое течение) - к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяются обструктивный бронхиолит (бронхи диаметром менее 2 мм), дву-сторонняя панлобулярная эмфизема, морфологические признаки артериальной легочной гипертензии. Легочное сердце, как правило, в стадии декомпенсации.

type: dkli00053

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ГИПОКСИЕЙ И АНОКСИЕЙ

На клеточном уровне гипоксияаноксия - финальная причина клеточного повреждения, вызванного физическими, химическими и биологическими воздействиями. На уровне органа гипоксияаноксия реализуется ишемией, которая в легких чаще всего связана с тромбозом и различными типами эмболий (рис. 4-23). Эмболия чаще всего вызывает внезапную смерть, причем повреждения в легких соответствуют зоне эмболии. Поскольку легкое кровоснабжается из большого и малого кругов кровообращения, эмболия легочной артерии вызывает аноксию. При шоке, застойной сердечной недостаточности, злокачественных опухолях, хронических заболеваниях легких и при эмболиях (тромбоэмболии) в зоне дистальных сосудов развивается инфаркт, имеющий треугольную форму, широким основанием захватывая плевру. Поначалу инфаркт геморрагический в более поздние сроки приобретает коричневый, а потом и желтый цвет. Микроскопически при этом имеет место коагуляционный некроз межальвеолярных перегородок. Инфаркт легких при появлении нейтрофилов переходит в инфаркт-пневмонию с очаговым фибриноидным плевритом и довольно частыми абсцессами в этой зоне, которые возникают при септических эмболах, являясь отражением септикопиемии. При организации инфарктов наблюдается разрастание грануляционной и фиброзной ткани [24].

path: pictures/0423.png

Рис. 4-23. Фибриновый тромб в ветви легочной артерии. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

При травмах часто развивается жировая эмболия, приводящая к респираторным повреждениям костей вследствие обструкции капилляров, межальвеолярных перегородок. В эмболах при травмах можно обнаружить обломки кости, костный мозг, печень, кожу. Иногда эмболами могут служить амниотическая жидкость, клетки плоского эпителия, меконий, пушковый волос, децидуальная и трофобластическая ткань. В поздней стадии рака может развиваться эмболия клетками опухоли. В редких случаях выраженного атеросклероза эмболы содержат кристаллы холестерина [25]. При внутривенном введении лекарств и наркотиков они могут определяться в эмболах, при этом периваскулярно может развиваться гранулематозная реакция. При длительной рецидивирующей тромбоэмболии развивается артериальная легочная гипертензия.

type: dkli00054

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННОЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ РЕАКЦИЯМИ

Иммунологические реакции оказывают протективное действие. Однако иногда они вызывают повреждение клеток и тканей. Искаженная регуляция иммунной системы ведет к иммунологическим расстройствам. Такая категория расстройств присутствует при многих болезнях, вызывая патологические реакции легких. Наиболее часто используемая классификация иммунных тканевых повреждений принадлежит R.R.A. Coombs, P.G.H. Gell [26], которые выделяют рекции:

1) анафилактическую;

2) антител-обусловленную цитотоксическую;

3) иммунокомплексную;

4) клеточную иммунную.

Анафилактическая или реакции гиперчувствительности 1го типа возникает быстро после экспозиции антигена. В основе лежит появление IgE антител с реакцией тучных клеток или базофилов. Это приводит к их дегрануляции, выработке таких медиаторов, как гистамин, растворимых факторов, тромбоцит-активированного фактора, лейкотриенов, простагландин-тромбоксана. Наиболее важная реакция IgE - обусловленная гиперчувствительная реакция в легких при атопической бронхиальной астме (рис. 4-24) [27]; IgE антитела также могут играть медиаторную роль при некоторых типах профессиональной бронхиальной астмы [28].

path: pictures/0424.png

Рис. 4-24. Бронхиальная астма - инфильтрация эозинофилами эпителия и всей стенки бронха, очаговое расплавление базальной мембраны. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Антителозависимая цитотоксичность или реакция гиперчувствительности 2го типа возникает при действии антигенов на клеточные мембраны или соединительную ткань. Активация комплемента через классический путь ведет к деструкции клеток, приводя к их прямому лизису или повреждению соединительной ткани привлеченными нейтрофилами. Альтернативный путь - фагоциты или лимфоидные клетки могут повреждать клетки или ткани, если на них фиксируются антитела и комплемент. Реакция гиперчувствительности 2 типа характерна для синдрома Гудпасчера, когда IgG и иногда IgA и комплемент откладываются на базальной мембране альвеол [29].

Иммунокомплексная реакция или реакция гиперчувствительности 3го типа обусловлена взаимодействием IgM, IgG, IgA с циркулирующими антигенами. Такие комплексы могут откладываться в ткани легких. Активация системы комплемента является результатом привлечения нейтрофилов, повреждения их ферментами и кислородными радикалами. Такие реакции развиваются при коллагенозах (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Сьегрена) и эозинофильной гранулеме с поражением легких (рис. 4-25).

path: pictures/0425.png

Рис. 4-25. Фрагмент эозинофильной гранулемы с умеренным фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Клеточно обусловленная реакция или реакция гиперчувствительности 4го типа не связана с действием антител. В развитии этой реакции участвуют, прежде всего, макрофагальные антигены и антиген-специфические Тлимфоциты. При этом пролиферация лимфоцитов реализуется через специфические лимфокины и рекру-тирование других лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Этот тип реакции наблюдается при гранулематозах (микобактериальные и грибковые инфекции, бериллиоз, саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит) и клеточно обусловленные васкулиты (синдром Бехчета, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит) [30]. Такой же тип реакции возникает в ранние сроки после трансплантации легких, при этом воспалительные инфильтраты возникают периваскулярно и состоят в основном из лимфоцитов. При прогрессировании воспаления в инфильтратах выявляют эозинофилы и нейтрофилы, захватывая межальвеолярные перегородки [31]. При хронической посттрансплантационной реакции отторжения лимфоциты появляются в собственной пластинке дыхательных путей, а их миграция через базальную мембрану эпителия приводит к его повреждению и развитию в исходе облитерирующего бронхиолита. Появление иммунокомпетентных лимфоцитов после трансплантации легких и частично при трансплантации костного мозга есть реакция множества тканей в результате graftversushostболезни, которая в легком проявляется в виде облитерирующего бронхиолита, бронхита или веноокклюзивной болезни [32].

Повреждение кровеносных сосудов в легких связано преимущественно с тремя патогенетическими механизмами:

1) антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) при гранулематозе Вегенера, синдроме Черджа - Стросса, микроскопическом артериите;

2) иммунокомплексным при болезни Шенлейна - Геноха, гиперсенситивном (гиперчувствительном) васкулите, эссенциальной смешанной криоглобулинемии, уртикальном васкулите;

3) Тклеточным медиаторным ответом при болезни Бexчeтa, артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, узелковом периартериите, АNCAассоциированном васкулите. При этом антитела напрямую воздействуют на содержимое нейтрофильных гранул, что приводит к локальному повреждению эндотелиоцитов и тканевому повреждению.

Цитоплазматическими мишенями ANCA являются лизосомальная протеиназа3 в азурофильных гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов, что характерно для гранулематоза Вегенера. К периферическим мишеням ANCA относят миелопероксидазу, эластазу, лактоферрин и ядерные антигены в нейтрофилах, что наблюдается при синдроме Черджа - Стросса.

type: dkli00055

САРКОИДОЗ

Саркоидоз относят к доброкачественным системным заболеваниям, характеризующимся гранулематозной реакцией в органах и тканях. От саркоидоза следует отличать саркоидную реакцию при других видах патологии (опухоли, паразитарные поражения). Диагноз саркоидоза всегда должен основываться на клинико-морфологических данных. Патологической основой этого заболевания является саркоидная гранулема в виде правильной округлой формы («штампованные» гранулемы), без некроза в центре, но с наличием эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Пирогова - Лангханса, единичных макрофагов, гистиоцитов и клеток, лежащих по периферии - скопления лимфоцитов, фибробластов, макрофагов, плазматических клеток, а также коллагеновые волокна (рис. 4-26).

path: pictures/0426.png

Рис. 4-26. Саркоидная гранулема в стенке бронха. Окраска гематоксилином и эозином. Х40.

При саркоидозе легкие часто вовлекаются в патологический процесс в виде слабовыраженного альвеолита, гранулематоза и фиброза. При этом могут возникать мозаичные стенозы бронхов (в тех случаях, когда гранулемы расположены в стенках бронхов), очаговые ателектазы, зоны иррегулярной эмфиземы, очаги обызвествления в гранулемах, участки пневмосклероза и фибринозного плеврита. Иногда в центре гранулем можно определить фибриноидное набухание и коагуляционный, но не казеозный некроз [7].