Чтение онлайн

Все это только затуманивает понимание сущности процессуального бреда и препятствует правильному его диагносцированию. Показательна в этом отношении работа Блейлера «Аффективность, внушаемость, параноя», в которой автор явно процессуальный шизофренический бред трактует как результат патологического развития личности (паранои), как результат удовлетворения аффективных потребностей, становясь, таким образом, на позиции авторов психоаналитического направления. Не меняет этих позиций и допускаемая автором возможность наличия в прошлом у параноиков шизофренического сдвига и отнесение этих случаев паранои к симптомокомплексам, так как самый бред все же рассматривается им как психогенный (вторичный), а не процессуальный. Впрочем, согласно взглядам Блейлера и некоторых других представителей этого направления, бред является всегда вторичным и не представляет принципиального отличия от заблуждений здорового человека. Это утверждение возвращает нас к наивным воззрениям авторов конца XIX столетия.

Наряду с этими двумя направлениями в изучении бреда многие исследователи (П. Б. Ганнушкин, Т. А. Гейер, А. Н. Молохов, Ланге, Кречмер, Гаупп, Клод, Монтассю и другие) разрабатывали и обсуждали традиционное учение о параное и близких к ней параноических реакций с акцентуированием внимания на особенностях преморбидной личности и на характере столкновения ее с социальной средой (Кречмер, Сензитивный бред отношения).

Это учение о параное, понимавшейся сначала в немецкой литературе чрезмерно широко, у позднейших немецких авторов претерпевает некоторый сдвиг в сторону признания возможности процессуальной обусловленности бреда. Так, Крепелин, вначале давший широкие контуры паранои, в дальнейшем, на основании наблюдения течения и исхода, принужден был чрезвычайно сузить ее рамки, но и эта небольшая группа в дальнейшем практически оказалась почти неуловимой и в немецкой психиатрии свелась к нескольким казуистическим случаям, тщательно каждый раз описываемым и цитируемым в различных работах, авторы которых то присоединялись к этому диагнозу, то отвергали его. Эта редкость крепелиновской паранои заставила в дальнейшем уже более осторожно говорить о параноических реакциях, развивающихся у своеобразных психопатических личностей, и даже о параноическом синдроме, возникающем на основе шизофренического дефекта или мягко протекающей шизофрении (Блейлер, Кречмер, А. Н. Молохов и другие).

Дискуссия, развернувшаяся вокруг паранои Крепелина, считавшего ее бредовым развитием психопатической личности, и дальнейший путь развития учения о параное — последнего убежища учения о «первичном помешательстве», представляет интерес с точки зрения проблемы бредообразования, показывая всю несостоятельность трактовок в психологическом плане бредовых, прогредиентно текущих психозов. Эта тенденция, унаследованная от старой психиатрии, а именно психологизирование бреда, до известной степени сохранилась и в современной психиатрической литературе в концепции некоторых авторов о реактивных параноидах, явно переоценивающих роль психогенного фактора в возникновении бреда.

В Западной Германии и в послевоенные годы разработка проблемы бреда в основном опирались все на тот же описательно-феноменологический принцип. Однако этот принцип в настоящее время используется в Западной Германии для разрешения клинико-диагностических вопросов в большей степени, чем это имело место раньше. Это мы находим, например, у Курт-Шнейдера. Последний детально останавливается на различных проявлениях бреда. Он призывает к осторожности в оценке состояний, импонирующих как бредовые, в смысле их отнесения к шизофреническому бреду, и к осторожности в диагносцировании бреда вообще. Он указывает, что нередко имеет место не бред, а бредоподобное состояние, обусловленное ситуационно и психологически понятное. Такие бредоподобные реактивные состояния, в основе которых лежат эмоции, могут иметь место у психопатов и у здоровых. Особенно подробно автор останавливается на симптомах «бредового восприятия» и «бредовых выдумок». Первый он считает специфичным для шизофрении, второй, по его мнению, может встречаться при различных других заболеваниях. В основу бредового восприятия он кладет «„непонятные“ патологические переживания».

На симптоме «бредового восприятия» при изучении бреда подробно останавливается также Матуссек, подвергая этот симптом детальному анализу. Критикуя положение Ясперса о том, что восприятие в этих случаях не изменено, он находит ряд особенностей, характеризующих бредовое восприятие в отличие от нормального: «прикованность» больного к объекту восприятия, выделение отдельных его частей, чаще частей лица, нарушение «ранга» элементов восприятия, при котором несущественное выступает на первый план, разрыв нормальных связей между элементами восприятия и формирование новых патологических связей. Мы видим, что Матуссек ограничивается феноменологическим описанием данного симптома, не делая попыток изучить механизмы его возникновения.

Современное учение о бреде во французской литературе отражает две тенденции, справедливо отмеченные Кронфельдом: тенденцию к психологизированию, с одной стороны, и механицизм — с другой. Образцом механистического понимания бреда в сочетании с изучением его в психологическом плане являются работы Клерамбо, а также Миньяра. Бред по Клерамбо является реакцией рассуждающего больного, часто сохранившего интеллект, объяснением, истолкованием патологических явлений, вызываемых органически обусловленным «психическим автоматизмом». Таким образом, бред рассматривается как вторичное явление. У других авторов, сторонников механистического понимания галлюцинаций в качестве «неврологических автоматизмов», а также у авторов, разрабатывающих учение Дюпре и Камю с сенестопатиях, мы видим такое же понимание бреда как вторичного явления, возникающего вследствие интерпретации галлюцинаций и патологических ощущений.

Особое место в современной французской литературе занимают работы парижской школы, возглавляемой Клодом (Эй, Руар, Нодэ), в которых делается попытка построить учение о бреде на основе концепции Джексона. Нодэ в монографии, посвященной критике хронических галлюцинаторных психозов Баллэ, описывает различные бредовые синдромы (паранояльный, параноидный и парафренический), полагая, что они возникают на различных уровнях «психической активности» при ее деградации в зависимости от основного заболевания, могущего иметь различные причины. Для этой школы является характерным то, что бред, не отличаемый принципиально по своим механизмам от галлюцинаций, рассматривается в качестве патологического «верования», имеющего корни в аффективности и питающегося желаниями и надеждами или возникающего на основе «интуиции», происходящей из «бессознательного».

В этой концепции, которую авторы называют динамической, построенной, по их заявлению, на основе учения Джексона, мы находим мало продуктивного в отношении понимания собственно процессуального (шизофренического) бреда. Многие положения авторов относятся скорее к паранояльному, бреду или к сверхценным идеям. Вызывает сомнение также понятие «психической активности», употребляемое авторами, и правомерность идентифицирования ее с понятием активности (низших центров) в понимании Джексона. Концепция авторов близка к положениям фрейдизма в смысле акцентуирования роли бессознательных аффектов и желаний и их привлечения для объяснения различных форм бреда. Положительной стороной в работах о бреде как указанных, так и многих других французских авторов, помимо яркого клинического описания и углубленного психопатологического анализа бредовых синдромов, является справедливое указание на роль патологических вариантов сна в генезе бреда («гипноидное», «онироидное» состояние, «ониризм»), хотя патофизиологические механизмы их остаются нераскрытыми.

Особняком стоят работы Жанэ, посвященные различным вопросам психологии, в том числе бреду и галлюцинациям. Жанэ пытается в основу бреда положить «чувства», которые он почему-то понимает как нечто промежуточное между элементарным актом и верованием. В картине бреда он выделяет всевозможные патологические чувства, как, например, «чувство захвата», «чувство внедрения», «чувство воздействия» и другие, которые по существу своему являются бредовыми переживаниями, подлежащими объяснению. Оригинальным, но мало убедительным является его воззрение на бред с точки зрения «двойных форм социального поведения», как, например, «дарить и получать», «показывать и прятать» и т. п., которые он пытается восстановить в истории развития человечества. Бредовым механизмам он дает психологические объяснения. Так, например, он вводит понятие «социальной объективации», как тенденции, присущей детям и «примитивным» людям, перекладывать свою вину на других. [4] )

Попытки освещения бреда в патофизиологическом плане в основном мы имеем в советской психиатрии. Прежде чем остановиться на работах советских авторов, приведем некоторые данные, касающиеся развития учения о бреде в отечественной литературе вообще, внесшей свой значительный вклад в изучение данной проблемы.

Начиная с конца XIX столетия, мы имеем в русской литературе как монографические работы, относящиеся так или иначе к проблеме бреда, так и ряд оригинальных и справедливых высказываний, касающихся как симптома бреда, так и бредовых психозов вообще. В этих работах отражается ясность мышления, присущая представителям русской психиатрии на раннем этапе ее развития, со способностью к критическому отношению к неправильным точкам зрения зарубежных авторов. Некоторые из этих работ мало известны, хотя представляют не только исторический интерес, но и большую ценность по существу вопроса. В некоторых из них мы находим высказывания, предвосхитившие сходные точки зрения, высказанные позднее зарубежными авторами. Так, например, в 1881 году П. И. Ковалевский опубликовал монографию «Первичное помешательство», в которой четко отграничивает это заболевание от аффективных психозов (мании и меланхолии) [5] ). Сущность «первичного помешательства» он усматривает в «первичном поражении мыслительной области». В своем общем руководстве по психиатрии (1885) он подвергает критике точку зрения Вестфаля, а также Снелля, которые полагали, что при бредовых психозах имеют место изолированные нарушения интеллекта. Вопреки этому П. И. Ковалевский справедливо указывал на диффузный характер слабоумия у этих больных, общее ослабление их «мыслительной деятельности» с изменениями в общей структуре их личности, приводящими к общей деградации.

Такое же категорическое отрицание точки зрения на бред как изолированное расстройство (мономанию), разделявшейся многими зарубежными авторами, мы находим и у Н. М. Попова, С. С. Корсакова, а в дальнейшем у В. П. Сербского, В. Ф. Чижа и у других отечественных авторов. «Бредовая идея, — писал Н. М. Попов, [6] — лишь одно из проявлений болезни… внимательное исследование больного всегда укажет еще на иные уклонения от нормы, так как при душевном заболевании поражается весь психический орган, изменяются хотя в весьма различной степени все важнейшие его функции». В этом труде мы находим и другие весьма тонкие и прогрессивные для того времени идеи, касающиеся бреда, как, например, указание на связь бреда с нарушением «я» и единства личности, на роль патологии внутренних органов для возникновения бредовых идей, указание на «неудержимую тенденцию к аллегоризации», присущую бредовым больным, и другое. Так же, как и других представителей отечественной психиатрии (В. П. Сербский и другие), его не удовлетворяет формальное определение бреда в немецкой психиатрии, как «ложной идеи, не соответствующей действительности» и сопровождающейся глубокой убежденностью больного. Он считал, что основным критерием при изучении бреда должен быть «способ возникновения бредовой идеи». Останавливаясь подробно на способах возникновения бреда у параноиков (по существовавшей тогда терминологии), он тонко описывает состояние этих больных в период формирования бреда, высказывая идеи, близкие к которым были развиты впоследствии в немецкой литературе. Так, он отмечает первичное тревожное и напряженное состояние бредовых больных с переживанием какой-то внутренней перемены, а в качестве второй особенности — их «неудержимое стремление аллегоризировать» — во всем видеть «символы, знаки, какой-то таинственный смысл». На этой основе, по автору, рождается бредовая идея, которая указывает на нарушение единства личности — новое «я». Обманы чувств только облегчают формирование бреда. В этом описании возникновения бреда мы находим указание на своеобразное настроение бредового больного и его своеобразное восприятие окружающего (бредовое восприятие) с переживанием особого значения, а также указание на самостоятельное, независимое от галлюцинаций, возникновение бреда.