Чтение онлайн

Систематизируя свои наблюдения, А. Г. Иванов-Смоленский различает: а) бред инертного возбуждения с явлениями длительной и высокой возбудимости в пределах какой-либо системы или структуры кортикальных связей, б) бред деструктивного происхождения и в) сноподобный бред, связанный с явлениями инертности, застойности торможения. При этом в течение одного и того же заболевания возможны переходы одной формы в другую. Патодинамическая структура, представляющая собой кортикальное отражение трудной конфликтной ситуации, в зависимости от характера заболевания может стать источником бреда по любому из вышеописанных патофизиологических механизмов. Бредовые концепции могут носить то преимущественно образный, то вербальный характер в зависимости от преимущественного поражения то систем первичной, то вторичной сигнализации. Тип высшей нервной деятельности влияет как на механизм возникновения бреда, так и на его форму. В своей монографии А. Г. Иванов-Смоленский на основе физиологического учения И. П. Павлова четко формулирует ряд положений, касающихся патофизиологии шизофрении и ее симптоматики, имеющих для нас большое принципиальное значение.

Проблеме бреда посвящена монография А. С. Чистовича, («О патофизиологии и патогенезе некоторых форм бреда»), в которой приводятся также данные ассоциативного эксперимента и развивается концепция, близкая к концепции, А. Г. Иванова-Смоленского. С одной стороны, подчеркивается роль парциального сна для возникновения бреда — гипнотическое состояние с фазовыми явлениями, с другой стороны — подчеркивается и роль психогенных факторов в этиопатогенезе бреда. Среди этих факторов особенно подчеркивается роль «сексуально-этических конфликтов», обусловливающих формирование функционально-патологического очага в коре головного мозга (патодинамическая структура). Последняя вызывает патологические нарушения в коре — картину фазового переходного от сна к бодрствованию состояния; отсюда фантастичность бреда, его противоречие с реальностью. Патодинамическая структура, выявившаяся в ассоциативном эксперименте в особых экстрасигнальных ответах, проявляется на фоне приторможенной остальной корковой деятельности. Бред преследования, по мнению автора, возникает вследствие положительной индукции с сексуального инстинкта на оборонительный рефлекс. Среди многообразных причин «слабости мозга», являющихся по автору необходимым условием для возникновения бреда, он подчеркивает роль сосудистых нарушений, связанных с врожденным сифилисом.

Данная монография является первой крупной работой, в которой автор делает попытку осветить сложную психопатологическую проблему с точки зрения физиологического учения И. П. Павлова. Некоторые положения в данной работе вызывают сомнения, как-то акцентуирование роли сексуальных травм в патогенезе бреда, а также утверждение общности механизмов психогенного и процессуального бреда без указания на их отличие. Однако эта работа, так же как и другие попытки советских авторов вплотную приблизиться к выяснению патогенеза психопатологических симптомов, в том числе и бреда, с точки зрения патофизиологических механизмов не только представляют большой интерес, но и открывают новый этап в психопатологии. Они обещают, благодаря растущим достижениям павловской школы, в ближайшем будущем дать понимание патофизиологических механизмов многих психопатологических явлений [15] ).

Говоря о работах представителей павловской школы, следует упомянуть также о работе Л. А. Орбели «О физиологических основах бреда» [16] ). Рассматривая бред в основном с позиций павловских положений о патологической инертности раздражительного и тормозного процессов и ультра-парадоксальной фазы, автор не соответственно с взглядами Павлова оторвал субъективное наблюдение, которое он относит к психологии, от объективного исследования условно-рефлекторной деятельности, считая их различными и равноценными методами исследования. При изучении бредовых состояний его внимание больше всего привлекла «изолированность» больного от внешнего мира. Он полагал, что в основе бреда лежат изолированные очаги, возбуждения и торможения. Аналогией в нормальной физиологической деятельности низших животных он признавал, например, «дежурство» — отсутствие сна одной конечности у моллюсков при общем сонном их состоянии. Однако это указание на «очаговость», физиологическую изолированность бреда, которую подчеркивает автор, не исчерпывает его клинической сущности и не вполне характеризует этот симптом, который нельзя рассматривать как что-то абсолютно отграниченное, изолированное, независимое от деятельности всей коры и личности больного в целом.

В последние десятилетия в советской литературе появилось много работ, посвященных проблеме бредообразования как при шизофрении, так и при других психозах. Кроме указанных выше работ, мы имеем монографию А. З. Розенберга «Бредовые психозы позднего возраста», в которой он подвергает заслуженной критике концепцию пресенильных (или так называемых инволюционных) параноидов и на основании ряда наблюдений доказывает, что больные, относимые к этой категории, в действительности должны быть отнесены к другим нозологическим формам (шизофрении, церебральному артериосклерозу и др.). Далее, мы имеем монографию С. Г. Жислина «Об острых параноидах», монографию Я. М. Когана «О структуре парафренических заболеваний», ряд статей о бреде М. И. Вайсфельда, Е. А. Шевалева, A. Л. Эпштейна и других.

Многие из этих работ заслуживают критических замечаний. Так, у Я. М. Когана мы видим чрезмерное расширение круга заболеваний, при которых встречается парафренический синдром (маниакально-депрессивный психоз, пресенильные и даже алкогольные психозы). Неправомерно также деление бреда на первичный и вторичный и совсем неубедительна связь парафренического синдрома с преморбидным характером — «конституцией». Агностически звучит в наше время понятие первичного бреда, отстаиваемое М. И. Вайсфельдом. Работы последнего, хотя и богаты тонкими наблюдениями, но носят чисто феноменологический характер (автор является психологом). Солидаризируясь в основном с развенчанной даже в Германии концепцией сензитивного бреда отношения Кречмера, С. Г. Жислин в этиопатогенезе бреда приписывает чрезмерно большую роль психогенным факторам, вынося такой бред за рамки шизофрении и какого-либо процесса вообще. Присоединение к психогенному фактору соматогенных факторов различного происхождения (астения, хронический алкоголизм, пресениум и др.) не объясняет также происхождения бреда как такового. А. Л. Эпштейн в статье, посвященной синдрому душевного автоматизма, без достаточной критики использует неясное понятие протопатической чувствительности и аффективности в представлениях зарубежных авторов, оставляя без должного внимания работу о псевдогаллюцинациях В. X. Кандинского. Трудно согласиться с выводом, к которому он приходит, что «синдром душевного автоматизма есть лишь одна из разновидностей редуцированных форм психической жизни», что мы имеем в нем «сдвиг в сторону более древней системы освоения окружающей среды» [17] ). Е. А. Шевалев в своих работах касается главным образом динамических сторон бредообразования в психопатологическом плане — его экспансии, затухания и т. п. Большое внимание уделил проблеме бредообразования в своей монографии, посвященной острой шизофрении, О. В. Кербиков. Он пытается разрешить эту проблему с точки зрения некоторых положений марксистско-ленинской философии. За последнее время появились новые работы, освещающие отдельные формы бреда с позиций физиологического учения И. П. Павлова (С. З. Пащенков «Об ипохондрическом бреде», Н. П. Татаренко «Влияние глубины торможения 2-й сигнальной системы на бредовые переживания у шизофреников», Ю. Е. Сегаль и др.).

Из этого краткого обзора основных направлений в изучении бредообразования видно, что эта проблема в течение почти столетия проделала большую эволюцию. Вначале преобладали наивно-психологические попытки понимания его происхождения, в настоящее время изучаются патофизиологические механизмы его. Советские авторы положили начало изучению материалистической основы бреда.

Симптом бреда в клинике шизофрении является одним из наиболее частых симптомов, но не всегда он достаточно ярко выражен. Лишь в редких, исключительных случаях он отсутствует совсем. Там, где отсутствуют четко оформленные бредовые «идеи», все же чаще всего имеются отрывочные, неясные для самого больного, бредовые переживания, или так называемая «бредовая настроенность»; при этом у больного имеются смутные опасения и страхи, связанные с людьми, предположения о каких-то отрицательных действиях с их стороны.

При параноидной форме шизофрении бред чаще всего бывает систематизированным; в острых стадиях аффективно насыщенный, он является основным, наиболее демонстративным ее симптомом, но в качестве второстепенного симптома он обычно имеет место и при других формах шизофрении, например, при кататонической. Об этом можно судить по отрывочным высказываниям больных, иногда по их поведению, а также по описанию ими своих болезненных явлений по выходе из психотического состояния. В этих случаях чаще всего имеет место бред воздействия, отравления или особого значения.

При гебефренической форме шизофрении бред характеризуется нестойкостью и бывает поверхностным, иногда нося характер «выдумок», возникающих на фоне вычурности и дурашливого поведения. Иногда при этой форме шизофрении он принимает видимость сверхценной идеи, однако, будучи нелепым и абсолютно некоррегируемым, он сочетается с неправильным поведением: употребление особой пищи, якобы полезной, убеждение в своей одаренности в каком-нибудь отношении, иногда даже настоящий бред величия с настойчивым стремлением к реализации своих воображаемых талантов или какой-либо бредовой теории, стремление к лечению от воображаемого заболевания и пр. Общий фон эмоционального уплощения, типичный для гебефренической формы шизофрении, накладывает свой отпечаток и на бред; он не носит такого массивного, стойкого и аффективно-насыщенного характера, как это бывает при параноидной форме шизофрении.

В полиморфной клинической картине вяло и благоприятно текущей шизофрении бредовые идеи, наблюдающиеся наряду с другими симптомами, носят чаще всего абортивный, неразвернутый характер. При этом не всегда можно говорить собственно об «идеях», а скорее о своеобразных аффективных переживаниях страха, недоверия, тревоги, связанных с людьми. Чаще всего это так называемые идеи отношения или рудиментарные идеи преследования. Особенностью является их несистематизированность и нестойкость, часто по их миновании у больного восстанавливается к ним критическое отношение. [18] ) В отдельных случаях и при вяло благоприятно текущих процессах абортивный бредовой синдром может занимать центральное место в клинической картине. Можно говорить в этих случаях об абортивно-параноидной форме шизофрении. При обострении ее в связи с различными внешними или возрастными факторами можно наблюдать развертывание бредового синдрома до выраженного психотического состояния.