Чтение онлайн

Важность гипотез, высказанных Галеном, трудно переоценить: великий римский врач предложил революционное для своего времени и вполне соизмеримое с современным научным знанием видение комплексного функционирования органов пищеварительной системы. Разумеется, телеологический принцип проявился в работах Галена не только в отношении гастроэнтерологической проблематики. Объяснение физиологических процессов на языке функций частей тела стало исключительно полезным и, в перспективе дальнейшего развития медицины, весьма продуктивным решением – подлинным провидением великого врача и философа.

Что нового мы узнаем из конкретного текста об интересующих нас исторических событиях и персонажах? Насколько достоверны эти сведения, какой должна быть методика критики нового источника? Каким фактам верить – известным ранее или новым, порой противоречащим сложившейся историографической традиции? Каковы те изменения в оценках исторических процессов, к которым мы приходим на основе вводимых в научный оборот новых источников? Эти вопросы задает себе ученый, которому выпадает огромная удача – обнаружить ранее неизвестную информацию, способную радикально изменить взгляд на, казалось бы, хорошо известные события. Необходимость отвечать на них постоянно возникает у меня при изучении сочинений Галена. Так, например, в ходе подготовки материалов для этого тома появились основания для существенной переоценки вклада Эрасистрата в развитие античной медицины. Это диктует необходимость определиться, можно ли считать достоверными сведения о взглядах Эрасистрата, которые мы получаем из трудов Галена, и их влияние на последующую традицию античной медицины.

Эрасистрат наряду со своим современником и земляком Герофилом является легендарной фигурой в истории медицины. Рассказ о превосходном состоянии медицины в Александрии IV в. до Р.Х. в последние десятилетия встречается практически во всех обзорных монографиях и учебниках по истории медицины. Александрийскую «медицину Герофила и Эрасистрата» историки Античности также довольно часто приводят в качестве примера расцвета науки и культуры эпохи эллинизма. Иногда отмечается, что основные достижения Герофила связаны с исследованием анатомии, а Эрасистрата – с созданием некоторых экспериментальных физических моделей для изучения физиологических процессов [12] . В специальной литературе также встречаются аналогии между Эрасистратом и выдающимся механиком и математиком Архимедом. В историографии сохранилась тенденция говорить о Герофиле и Эрасистрате, не разделяя их имена, как бы подчеркивая их общий вклад в развитие медицины. Так, например, Дж. Лонгригг называет этих врачей «двумя великими александрийскими анатомами» [13] . Он также указывает на тот факт, что вплоть до конца 1980-х годов, «несмотря на грандиозность достижений этих двух александрийцев», историкам «были доступны лишь фрагментарные издания их трудов» [14] . Серьезными работами с источниками в этой области были, по мнению Дж. Лонгригга, сборники на немецком языке, содержащие фрагменты текстов Герофила и Эрасистрата, подготовленные К.Ф.Х. Марксом [15] и Р. Фухсом [16] . На английском языке по этой теме он указывает две статьи Ж.Ф. Добсона [17] . Достаточный объем информации о работах знаменитых александрийцев ученые получили лишь в конце 1980-х – начале 1990-х годов: важное значение имели издание Гарофало и фундаментальный труд Г. фон Штадена [18] .

Дж. Лонгригг считает произведения Галена самым важным источником сведений о Герофиле и Эрасистрате. По его мнению, «Гален был хорошо знаком с их работами и явно находился под их влиянием, хотя время от времени его восхищение ими сменялось резкой критикой» [19] . Подобное обобщение мне кажется чрезмерным: в доступных текстах Галена я не встретил особой критики в адрес Герофила, как и восхищения трудами Эрасистрата. О Герофиле Гален пишет немного и, как правило, довольно сухо констатирует моменты, когда Герофил сделал научное открытие, которое непосредственно связано с работами самого Галена. Дж. Лонгригг справедливо отмечает, что «Гален враждебен к Эрасистрату, который, по его мнению, опрометчиво отказался от традиционных идей и практик Гиппократа, таких как теория о четырех жидкостях или практика кровопускания» [20] . Это верно, однако в работах Галена имеются моменты, когда он констатирует правоту Эрасистрата в тех или иных вопросах.

С 1920-х годов в специальной литературе появляются описания опытов, представлявших собой попытки моделирования физиологических процессов, которые будто бы воспроизводил Эрасистрат с использованием физических приборов. Основоположниками этой традиции можно считать Т. Мейера-Штейнега и К. Зудгофа, «История медицины» [21] которых долгое время оставалась едва ли не единственным комплексным исследованием по истории медицины, переведенным на русский язык. Влияние их суждений на советских ученых было особенно значимым, вклад этих исследователей в развитие истории медицины высоко оценивался и в англоязычной историографии, и нет ничего удивительного в том, что несколько поколений отечественных ученых без особой критики воспроизводили эту точку зрения.

Авторы этого сочинения рассуждают о тех или иных взглядах Эрасистрата, но практически не ссылаются на источники. Так, например, они указывают на то, что, по мнению Эрасистрата, болезнь представляет собой состояние, когда естественные функции организма не осуществляются вследствие переполнения частей тела недостаточно переваренными остатками пищи. По мнению Т. Мейера-Штейнега и К. Зудгофа, именно это состояние Эрасистрат называет «плеторой», и оно находится в центре его теории патологии. Они указывают на то, что Эрасистрат первым описал цепь патологических изменений разных органов, например печени при водянке, и утверждают, что эти наблюдения сделаны Эрасистратом при вскрытии трупов. Они считают, что эти и другие патологоанатомические исследования привели к тому, что Эрасистрат преувеличивал значение «чисто местных изменений» [22] в общей патологии. Сразу возникает вопрос: каким образом водянка и наблюдающиеся при этом изменения печени могут быть интерпретированы как переполнение непереваренными частями пищи? Ведь «плетора» – это весьма распространенный древнегреческий медицинский термин, со времен Гиппократа означающий именно переполнение жидкостью. Т. Мейер-Штейнег и К. Зудгоф также указывают, что Эрасистрат считал лихорадку симптомом (не болезнью) и следствием закупорки круга пневмообращения в больших артериях, возникавшим в результате проникновения туда крови из переполненных вен. Однако нет оснований сомневаться в том, что Эрасистрат рассматривал печень как гемопоэтический орган, в котором кровь образовывалась из поступавшей в организм пищи. Эта точка зрения была сформулирована еще Платоном в «Тимее», хотя идея появилась раньше. Схожее понимание принципа кроветворения мы встречаем и в текстах «Корпуса Гиппократа». Можно считать, что оно сложилось в Косской и Книдосской традиции еще в V в. до Р.Х. Т. Мейер-Штейнег и К. Зудгоф не объясняют, каким образом тезис о непереваренных остатках пищи соотносится с описываемой ими точкой зрения Эрасистрата на генез лихорадки. Замечу, что их интерпретация взглядов Эрасистрата на значение перетока крови в артерии из переполненных вен является верной и подтверждается соответствующими отрывками из текстов Галена. Верно и то, что перетоком, но на уровне более мелких сосудов, Эрасистрат объяснял местный воспалительный процесс, – например, исследователи отмечают, что, по мнению Эрасистрата, «артрит возникает вследствие плеторы суставов» [23] . Это утверждение правильно, но оно не согласуется с тезисом о переполнении частей тела «непереваренными остатками пищи», ведь «плетора» – это переполнение жидкостью. Например, «плетора», приводящая к воспалению, – это выход избыточного объема крови за пределы венозного русла. Для того чтобы это произошло, пища должна преобразоваться в кровь, причем в избыточном количестве. Как это соотносится с тезисом о переполнении частей тела непереваренными остатками пищи? К. Зудгоф и его соавтор утверждают: «Сводя все болезни к одному принципу “плеторы”, Эразистрат в своих построениях мог совершенно отказаться от выяснения этиологии в собственном смысле слова, так как глубокие причины “плеторы” имели для него только теоретическое значение» [24] .

Однако далее утверждается обратное: «В соответствии со своими теоретическими предпосылками Эрасистрат построил свою терапию на двух основных принципах. Терапия должна прежде всего иметь этиологический характер, т. е. должна быть направлена против общей причины, против “плеторы”; с другой стороны, она должна носить местный характер, т. е. объектом ее непосредственного воздействия должен быть больной орган» [25] . Так отрицал Эрасистрат этиологию болезни на органном уровне или, наоборот, утверждал этиологический принцип?

Т. Мейер-Штейнег и К. Зудгоф справедливо указывают на то, что в терапевтической тактике Эрасистрата ключевое значение имели мероприятия, целью которых было «устранение переполнения тела»: диета, вплоть до полного воздержания от употребления пищи, использование слабительных, рвотных, мочегонных и потогонных средств и т. д. При этом они признают: «К кровопусканиям Эрасистрат прибегал лишь в редких случаях, так как, извлекая мало крови, мы удаляем мало вредных веществ; извлекая же достаточное количество ее, мы удаляем больше, чем это нужно в интересах больного» [26] . Однако это утверждение противоречит известным свидетельствам Галена, который говорит о том, что ни в одном из трудов Эрасистрата нет рекомендаций к проведению венотомии.

Один из основных вопросов истории Александрийской медицины III в. до Р.Х., находившийся в центре внимания историков медицины во второй половине XX в., был связан с тем, проводили ли в Мусейоне вскрытия живых людей. Сохранившиеся источники (речь идет о свидетельствах А.К. Цельса и Тертуллиана) можно интерпретировались по-разному. Мне этот вопрос представляется второстепенным и не имеющим серьезного значения для истории медицины, так как никакого практического смысла эти вскрытия иметь не могли. Возможно, что особенностью пенитенциарной системы государства Птолемеев (как и многих государств до, после и во время их правления) было понимание того, что по отношению к особо опасным преступникам оправданы любые действия. Об этом свидетельствуют изощренные пытки и казни, известные историкам. Следует с врачебной точки зрения разобрать, что именно представляет собой вскрытие живого преступника, и понять, может ли это занятие иметь познавательный смысл.

Подвергаемый пыткам человек сопротивляется, и даже если он обездвижен (например, растянут ремнями и жестко зафиксирован), происходят естественные физиологические реакции (например, судороги, обильное кровотечение). Информация, которую может получить врач при подобной процедуре, по сути, ничтожна. Даже если бы Герофил или Эрасистрат однажды согласились вскрыть живого преступника, то вскоре могли убедиться в том, что вскрытие трупа недавно умершего дает гораздо больше информации, чем неудобная и во всех отношениях неприятная вивисекция. Следует также обратить внимание на упорное отрицание подавляющим большинством врачей эпохи Античности того факта, что в артериях содержится кровь. Мы знаем только двух знаменитых врачей Античности, утверждавших, что артерии содержат кровь и пневму, – Герофила и Галена. Возможно, того же мнения придерживались Марин и Руф Эфесский. Доступные нам источники указывают на то, что и Эрасистрат, и многие другие (до и после него) считали, что в артериях находится только пневма. На этом и основан тезис Эрасистрата о воспалительном процессе как патологии, объясняемой ненормальным перетоком избыточной венозной крови в артериальное русло или окружающую сосуды ткань. Если бы Эрасистрат вскрывал живого человека, он убедился бы, что магистральные артериальные сосуды содержат кровь. Общепризнанное античными врачами мнение о том, что в артериях содержится только пневма, свидетельствует о том, что хирургические вмешательства на протяжении многих сотен лет носили локальный характер. На это указывают и работы Галена: в них прослеживается преемственность его хирургических и травматологических практик по отношению к «Корпусу Гиппократа». Это важно, так как Гален был весьма искусным хирургом-экспериментатором, выполнявшим сложнейшие операции и физиологические эксперименты на животных.

Привлекательным аргументом в пользу возможности проведения вскрытий живых людей является тезис о принципиальной разнице между живым и мертвым телом. Отрицание познавательного значения анатомических исследований врачами-эмпириками, воспитанными в духе стоической философии, и было основано на этой идее. Ведь если с наступлением смерти человеческое тело теряет нечто определяющее, то знания, полученные на основе изучения трупа, невозможно экстраполировать на живой организм. Следовательно, анатомические вскрытия бессмысленны, так как они не предоставляют информации о живом организме.