Чтение онлайн

Зоны сопротивления при движении иглы:

1. Кожа.

2. Реберно-ключичная связка.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

Особенности иглы для пункции: минимальная длина 40 мм.

Особенности катетера: минимальная длина 200 мм.

Показания: необходимость проведения активной инфузионной терапии.

Положение больного: на спине; головной конец стола опущен на 20–25°; голова повернута в сторону, противоположную манипуляции.

Пункцию выполняют в зоне хорошей видимости вены.

Для преодоления клапанов используют ротацию катетера или проводника.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены

Последовательность действий при пункции в медиальной зоне:

– Точку пункции определяют у медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща.

– Иглу располагают в нисходящем направлении под углом 40–45° к грудино-ключично-сосцевидной мышце и под углом 10° к фронтальной плоскости.

– Глубина введения иглы – 20–40 мм.

Последовательность действий при пункции в латеральной зоне:

– Точку пункции определяют у латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы чуть выше контура наружной яремной вены.

– Направление иглы – на яремную вырезку грудины.

– Иглу устанавливают под углом 10° к фронтальной плоскости.

– Глубина введения иглы – 50–70 мм.

Последовательность действий при пункции в центральной зоне:

– Определяют место пункции у вершины треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

– Угол введения иглы в нисходящем направлении – 30–40°.

– Глубина введения иглы – 10–30 мм.

Особенности пункции полости плевры

Конструктивные особенности иглы для пункции полости плевры:

– длина 60–90 мм;

– внутренний диаметр – 2–3 мм.

Показания: необходимость удаления из полости плевры гноя, воздуха, крови, лимфы, серозной жидкости при пио-, пневмо-, гемо– и хилотораксе.

Положение больного: сидя с наклоном туловища вперед; руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову; в положении лежа или на боку (у тяжелобольных).

Предварительно по результатам рентгенологического исследования уточняют топографию содержимого плевральной полости (жидкости или воздуха). Для аспирации воздуха из плевральной полости пункцию лучше производить во втором межреберье по средней ключичной линии.

Свободную жидкость из плевральной полости, как правило, удаляют через прокол шестого-седьмого межреберий по задней подмышечной или лопаточной линии.

Мягкие ткани межреберья предварительно тонкой иглой инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина. Заполняют новокаином систему для пункции. Эта система обычно состоит из короткой эластичной (15–20 см) трубки для гемоперфузии, снабженной двумя канюлями (одна – для соединения с иглой, другая – для соединения со шприцем). Эластичная трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку пережимают зажимом. Для предупреждения повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка иглу при пункции проводят вблизи верхнего края ребра. Большим и указательным пальцами левой руки поверхностные ткани слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья и, не спеша, прокалывают грудную стенку на глубину 3–4 см.

О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания», то есть внезапному уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к грудной стенке, а затем уже продвигают в нужном направлении. Иглу не следует извлекать из плевральной полости без веских причин, так как дополнительные проколы париетальной плевры весьма болезненны. Если при пункции жидкость не получена, повторный прокол делают в другой точке. Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10–15 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. Из полости плевры можно медленно удалить до 1,5 л жидкости. В случае закупорки иглы через нее нужно пропустить 1–2 мл раствора новокаина.

Ошибки и осложнения при пункции плевральной полости:

1. Ранения межреберных сосудов возможны при неправильном выборе точки вкола иглы.

2. Ранения легкого, диафрагмы и других органов встречаются при неосторожных движениях иглой.

3. Коллаптоидное состояние может развиться при быстром удалении экссудата.

4. Флегмона грудной стенки в результате инфицирования мягких тканей обусловливает необходимость введения антибиотиков в раневой канал по окончании манипуляции.

5. Рефлекторная остановка сердца и симптомы воздушной эмболии могут явиться следствием грубых поступательных движений иглы.

6. Повреждение перикарда и крупных вен.

7. Развитие подкожной эмфиземы после извлечения иглы из полости плевры у больных с пневмотораксом.

Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный прокол мягких тканей можно делать только после смены иглы (рис. 46).

Рис. 46. Варианты положения иглы при пункции полости плевры (по: Стручков В. И. Гнойная хирургия, 1967 [6]): а – игла в ткани легкого; б – игла выше уровня экссудата; в – правильное положение иглы; г – конец иглы в отложениях фибрина; д – конец иглы ниже уровня диафрагмы.

Особенности пункции суставов

Особенности игл для пункции суставов:

– длина 40–70 мм;

– внутренний диаметр 3–4 мм.

Артропункцию применяют с диагностической целью для исследования полученной жидкости или непосредственного осмотра суставных поверхностей и связочного аппарата (артроскопии).

Лечебная цель пункции сустава заключается в удалении выпота и введении в полость сустава лекарственных препаратов, удалении мелких тел, измененных участков хряща (при использовании эндовидеохирургического метода), получении материала для биопсии.

При выполнении пункции сустава нужно обязательно соблюдать ряд условий.

1. Конечность должна быть уложена в определенном положении:

– при пункции плечевого сустава рука приведена к туловищу;

– при пункции локтевого сустава рука должна быть согнута в локте под углом 115–135°;

– при пункции тазобедренного сустава нога выпрямлена и немного отведена в сторону;

– при пункции коленного сустава ногу нужно согнуть в коленном суставе под углом 15–20°.

2. Точку вкола иглы определяют по костным ориентирам.

3. Направление движения иглы должно соответствовать плоскости суставной щели.

4. Глубина погружения иглы определяется ощущением «провала» при проколе капсулы сустава (рис. 47).

Рис. 47. Особенности положения иглы при пункции разных суставов (по: Стручков В. И. Гнойная хирургия, 1967 [6]): а – плечевого сустава; б – локтевого сустава; в – коленного сустава; г – тазобедренного сустава.

Пункция сустава может являться составной частью артроскопии, то есть возможности непосредственного осмотра полости сустава через оптику артроскопа или анализа изображения на экране монитора. Значительному уменьшению травматичности операции на суставах способствует применение эндовидеохирургического метода. Введенная в полость сустава миниатюрная телевизионная камера позволяет контролировать оперативные действия дистанционными манипуляторами Особенности пункции мочевого пузыря

Для пункции используют иглу длиной 150–200 мм с диаметром просвета около 1 мм. На оливоподобную канюлю иглы предварительно надевают стерильную эластичную трубку с зажимом для регулирования скорости отведения мочи.

Показания для пункции:

– невозможность катетеризации мочевого пузыря;

– травма уретры;

– необходимость получения мочи для клинического или бактериологического исследования.

Положение больного: на спине с приподнятым тазом.