Чтение онлайн

Можно предположить, что недифференцированные отношения привязанности служили для защиты от работы скорби после травматической потери родителей. По этой причине приемным родителям было рекомендовано не терять из виду, что имеется также возможность терапевтического лечения ребенка в связи с нанесенной ей войной травмы.

Предыстория и симптоматика

Персонал амбулатории при детской хирургической больнице замечает, что медицинская карта четырехлетнего Ф. за последние два года достигла удивительно больших размеров. Врачи и медсестры очень хорошо знают этого мальчика (он у них уже чуть ли не «постоянный клиент») и приветствуют его, когда родители приводят его с очередными телесными повреждениями.

Причиной обращений за помощью и лечением были несчастные случаи и раны, которые часто бывали гораздо серьезнее, чем просто ссадины, порезы или ушибы. Несколько раз из-за черепно-мозговых травм с сотрясением мозга мальчику требовалось уже лечение в стационаре.

Мне самому об этом мальчике сообщил врач амбулаторного отделения больницы, пригласивший меня на консилиум. Коллега в нерешительности и с сомнением спрашивает, можно ли такое поведение считать «нормальным», или уже нужно «бить тревогу», и показано ли ребенку психотерапевтическое лечение. Врачу бросилось в глаза, что мальчик, несмотря на свои все новые и новые раны и травмы, а также на болезненные лечебные процедуры, ведет себя в амбулатории приветливо и проявляет радость. Это совершенно расходится с поведением других четырехлетних детей, которые при повторных обращениях уже у входной двери амбулатории реагируют плачем и протестом, вспоминая о прежнем лечении.

Анамнез

Из собранного коллегой социального анамнеза я узнал, что оба родителя Ф. работают. Трое их детей в возрасте 4, 8 и 12 лет по многу часов в день бывают дома одни на попечении двенадцатилетней сестры Ф. Хотя мальчик внешне не выглядел заброшенным, все-таки имелись основания предположить, что он обделен вниманием и ему не хватает сочувствия и заботы. Своим рискованным игровым поведением Ф. наносил себе травмы преимущественно в вечерние часы, когда его уставшие отец и мать приходили домой с работы, – таким способом ребенок сразу привлекал внимание и сочувствие родителей.

Соображения относительно динамики привязанности

О раннедетском развитии Ф. ничего не известно. Однако социальный анамнез дает четкие указания на то, что его родители недостаточно опекают его и мало заботятся о нем, не создают для него надежной базы. Самые надежные отношения у мальчика, видимо, сложились с ухаживающей за ним двенадцатилетней сестрой; она является первичным лицом, к которому Ф. испытывает привязанность, и значимым для него человеком, с которым установилась тесная эмоциональная связь. Можно предположить, что хотя авантюры с несчастными случаями в вечернее время на поведенческом уровне и обеспечивали мальчику внимание и сочувствие родителей, но внутреннюю мотивацию для этого можно было бы интерпретировать как поиск контакта с родителями и привязанности к ним. Конечно, если подходить к этой ситуации с позиций поведенческой терапии, то внимание и сочувствие родителей, а также требующее больших сил, средств и времени лечение в амбулатории лишь поддерживают и усиливают поведение Ф. Однако теория привязанности позволяет распознать и понять глубинную мотивацию такого поведения. Такой подход потребовал бы от родителей более активно, с большей эмоциональной вовлеченностью и привязанностью заниматься своим ребенком, уделяя ему достаточно времени и внимания, чтобы таким способом сделать ненужными и излишними «провокации в виде травм и несчастных случаев». При подходе, ориентированном на поведенческую терапию, пришлось бы отказаться от реагирования повышенным вниманием и сочувствием на новые несчастные случаи. Такой тактики родители не в состоянии долго выдержать, потому что травмы слишком тяжелые и требуют лечения. Но если предположить, что в основе поведения, провоцирующего несчастные случаи и травмы, лежит гораздо более глубокая тоска по привязанности, то стратегия поведения родителей, делающая ставку на игнорирование проблем, скорее всего, привела бы даже к учащению несчастных случаев и усилению травматизма.

Ход терапии

С Ф. и его родителями не получилось провести лечения в виде игровой терапии, потому что они считали своего сына «сорвиголовой» и «ухарем» и не очень понимали доводы медсестер и врача, высказанные им с позиций теории привязанности при следующем посещении амбулатории. Сомнительно, что эти соображения о привязанности вообще возымели какое-то действие на родителей мальчика. Зато изменилось эмоциональное отношение и поведение лечебного персонала: теперь сотрудники амбулатории уже не рассматривали Ф. только как ребенка, с которым нужно приветливо здороваться и которого нужно лечить. Понимая поведение Ф. с позиций теории привязанности, они были смущены и озадачены.

Заключительные замечания и катамнез

В дальнейшем Ф. и его родители стали реже появляться в амбулатории. Так и остается открытым вопрос, было ли это вызвано изменением динамики отношений или просто родители из-за конфронтации, имевшей место в этой амбулатории, теперь приводили сына на лечение в другое место.

Однако взгляд на этого ребенка с позиции динамики привязанности расширил терапевтический кругозор лечебного персонала: стало ясно, что за синдромом обращения к хирургу по поводу травм ребенка могут скрываться также желания и страхи, связанные с взаимоотношениями и привязанностями.

Причина обращения и симптоматика

Мать пятилетнего П. по телефону записывает на прием к детскому психиатру не своего ребенка, а саму себя. Причина обращения – отказ мальчика ходить в детский сад. Она сказала по телефону, что П. срочно нуждается в лечении, ведь ему в шесть лет предстоит пойти в школу.

Ровно в назначенное время мать приходит вместе с сыном; входя в дверь, она крепко держит его за руку. П., отказавшись снимать куртку возле шкафа, усаживается на колени матери. Он крепкий мальчик с кудрявыми белокурыми волосами и темными круглыми, как пуговки, глазами – красивый ребенок, который наверняка уже одной своей внешностью должен был бы привлечь дружеское внимание воспитательницы. Его красивой матери нет и тридцати; у нее лишний вес, который она, правда, умело скрывает под широким темносиним платьем. В своем широком ниспадающем платье, крепко прижимающая к себе сына, который, сжавшись в комок, сам прижимается к маме, она производит на меня впечатление «мадонны с младенцем на руках». Я ободряю П. и говорю ему, что он может осмотреться в игровом уголке и поиграть с чем захочет, в то время как мама мне кое-что расскажет. Но П. только искоса бросает взгляд на игровой уголок, чтобы потом еще сильнее прижаться к матери. Она говорит, что пришла на консультацию по совету воспитательницы, которая считает поведение П. необычным для его возраста. Родители обеспокоены и спрашивают себя, как П. на будущий год сможет ходить в школу, если сейчас он даже не хочет идти в детский сад. Мать сообщает о многочисленных попытках расстаться с ним у дверей детского сада, что, по ее словам, часто заканчивалось паническим криком П., после чего она «с тяжелым сердцем снова забирала его и уводила с собой». Она также говорит, что у П. нет друзей, играет он только дома и лучше всего с мамой.

Анамнез

Мать сообщила, что П. – ее первый и единственный ребенок. Беременность была «самым прекрасным временем» в ее жизни, лишь о родах она вспоминает как о чем-то «ужасном». Вскоре после них она некоторое время болела, после моих расспросов выясняется, что это был послеродовой психотический эпизод. Однако благодаря медикаментозному лечению заболевание спустя 4 недели постепенно прошло. О содержании психоза я ничего не узнал, и было ясно, что мать не хотела об этом говорить. Дальнейшие этапы развития П. и его детство были описаны как идеальные. Отсутствие стадии упрямства мать воспринимала как «здоровое», а не необычное явление, потому что «не выносит упрямых детей». Так как она из-за своего заболевания не могла кормить П. грудью, она до сих пор «великодушно позволяет своему сыну пососать молочко из бутылочки через соску для лучшего засыпания», чтобы он «мог наверстать упущенное кормление грудью».

В результате моих расспросов выявились и другие проблемы расставания, например, при засыпании. П. не мог заснуть, находясь в комнате один. Чаще всего он засыпал в присутствии родителей, на диване в гостиной с бутылочкой молока.

Отец был очень занят по работе и возвращался домой поздно вечером, поэтому П. вечерами разрешали не ложиться спать рано, чтобы отец и сын могли поиграть вместе. Ведь, по словам матери, отец очень важен для развития мальчика (она где-то прочитала об этом). Так как П. засыпал поздно, а по утрам мать давала ему выспаться, она не могла отправлять его в детский сад рано, когда приводили других детей.

Во время первичной беседы мать вдруг вскочила, спустила испуганного П. на пол и без комментариев поспешно покинула помещение. Я был совершенно сбит с толку ее поведением. П. взвыл и пронзительно закричал, но не последовал за своей матерью. Я попробовал успокоить его, сев рядом на пол и предложив ему вместе поиграть в машинку. Кроме того, я заверил его, что его мама наверняка скоро вернется и что я ведь тоже здесь. Но сам я испытывал все нарастающее раздражение и неуверенность, не зная, что могло случиться с его матерью. Примерно через 3 минуты она снова появилась, очень довольная, но слегка запыхавшаяся. Она забыла выключить фары своего автомобиля – с таким замечанием она села на стул и без комментариев снова взяла П. с пола и посадила к себе на колени, хотя он как раз только-только начал проявлять интерес к полицейской машинке. П. позволил проделать все это с собой, но прижимался к матери уже не так крепко, как прежде. Более того, теперь он, выпрямившись, сидел на коленях своей матери и с любопытством изучал глазами игровую комнату.

Я протянул ему полицейскую машинку, и П. начал играть с ней, катая ее по столу перед собой. Все это время он вопил и беспрерывно плакал, что напоминало отчасти крик о помощи, а отчасти раздраженное брюзжание. В конце концов он демонстративно бросил машинку на пол, чтобы тут же прильнуть к матери. Затем, после некоторого колебания, он принял мое повторное предложение поиграть с машинкой и снова начал возить ее по столу. Мать попыталась успокоить его словами: «Не валяй дурака!» Но внимание ее было приковано ко мне, и она так прокомментировала эту сцену: «Вот теперь вы сами могли убедиться в том, что П. не спускает меня глаз и тут же устраивает жуткую сцену, если я вдруг на короткое время отлучаюсь».