Чтение онлайн

Я пользуюсь моментом, чтобы поговорить с ней о своем собственном раздражении по поводу ее внезапного исчезновения; я сказал, что беспокоился за нее. Она была поражена и удивлена, что ее исчезновение могло иметь для меня какое-то значение, ведь это было всего лишь мгновенье. Она сообщила, что и сына она очень быстро высаживала из машины у дверей детского сада, иначе ей было никак не уйти.

Я обсудил с ней эту ситуацию и объяснил, что П., стоя у двери детского сада, мог чувствовать примерно то же, что и я несколько минут назад, когда она расставалась с ним без ясного и понятного прощания. Для нее это был совершенно новый аспект, потому что до этого она исчезала быстро, пока П. не заметит, чтобы уйти до того, как он начнет «кричать» (этих криков она не выносила).

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что течение раннего младенческого периода было нарушено сепарационными трудностями матери в конце беременности и ее психотическим эпизодом. Сцена во время первичной беседы также указывает на то, что мать в своем поведении привязанности, с одной стороны, слишком «цепляется» за П., не оставляя ему места для исследования окружающего мира, а с другой, из-за собственных сепарационных проблем очень резко и внезапно расстается с ним. Это происходило как у дверей детского сада, так и во время нашей первой беседы. Возможно, это могло привести к формированию у П. амбивалентного паттерна привязанности. Его чрезмерное цепляние полностью вышло на первый план, а агрессивные формы поведения, как при паттерне амбивалентно-ненадежной привязанности, наблюдались в меньшей степени. Однако можно утверждать, что скрытая причина этого нарушения привязанности состоит в том, что у матери есть проблема сепарации, а также что она нечутко ведет себя, когда ухаживает за ребенком и общается с ним. И все-таки есть основания предположить, что мальчика можно заинтересовать сферой исследовательской деятельности и помочь ему в ситуации расставания. В пользу этого говорят отношения П. с отцом, который, несмотря на занятость на работе, по вечерам все-таки находит время, чтобы поиграть с сыном. Чрезмерное цепляние при тяжелом нарушении привязанности приводит к ярко выраженной сепарационной проблематике и сопровождается сильно затрудненным исследовательским поведением. Это проявляется не только у дверей детского сада, но и в вечернем ритуале засыпания, когда пятилетний мальчик не может уснуть в отсутствие родителей.

Ход терапии

Лечение ребенка в виде игровой терапии, которое я предложил, матери трудно было себе представить, потому что П., по ее мнению, не мог оторваться от нее даже для того, чтобы поиграть. Хотя отец и представлял это по-другому, но предложение о таком лечении разбилось о категорическое «нет» матери. Она хотела получить скорее «консультацию для родителей», как обеспечить своему ребенку возможность ходить в детский сад, а затем и в школу. Поэтому лечение состояло из «консультаций» (собственно говоря, это была терапия матери с частотой 1 сеанс в неделю), а также из бесед с матерью и отцом примерно раз в 3 недели. Мать с удовольствием приняла такой лечебный сеттинг. Она хотела более частых контактов, которые затем и устанавливала, звоня между встречами и задавая по телефону вопросы о поведении П. и о том, как ей на него реагировать.

На первом плане терапии находилась собственная сепарационная проблематика матери. У нее до сих пор были очень близкие, почти симбиотические отношения с собственной матерью, с которой она созванивалась по телефону иногда по нескольку раз в день. Вообще она была весьма неуверенна в своих родительских компетенциях и испытывала явные проблемы с самооценкой, которые распространялись не только на воспитание детей. По мере терапии я все больше и больше становился надежной базой привязанности для матери мальчика. Благодаря этому через три месяца она научилась по утрам отводить сына в детский сад и с помощью воспитательницы справляться с расставанием, потому что она знала, что сразу после этого могла прийти ко мне на терапевтический сеанс. Этот сеттинг давал ей достаточно уверенности и надежности, чтобы по утрам она могла расставаться со своим сыном. В дальнейшем я смог договориться с отцом и добиться, чтобы он проявлял еще большую активность как партнер в рамках триангуляции. Он стал чаще планировать свою профессиональную деятельность таким образом, чтобы по утрам самому отводить сына в детский сад. Звонок воспитательницы отчетливо показал мне, что она прикладывает все силы, чтобы облегчить ситуацию расставания для П., стараясь как можно скорее вовлечь его в игру с другими детьми. Я обратил ее внимание на то, что для П. сначала нужно создать надежную базу в отношениях с ней, чтобы использовать ее как вторичное значимое лицо и оторвать мальчика от его амбивалентной привязанности к матери. И эта интервенция, и новый сеттинг в детском саду с ограниченным по времени индивидуальным попечением со стороны воспитательницы позволили мальчику стать более самостоятельным, так что он стал расставаться с матерью лишь с небольшим протестом.

Когда через полгода П. уже без особого сопротивления ходил по утрам в детский сад, родители увидели, что цель лечения достигнута. За это время изменился и процесс засыпания мальчика. Теперь он мог засыпать один в своей постели, правда, при открытой двери и с включенным светом. При этом ему было важно, чтобы его укладывал спать именно отец.

Заключительные замечания и катамнез

Несомненно, лечение способствовало лишь временному разрешению острой проблемы. Очень ярко выраженная проблематика матери, конечно, требовала более длительной терапевтической помощи. На такую возможность я также указал ей во время заключительной беседы. Вопрос о том, воспользовалась ли она этим, остается открытым. Успеху лечения и изменению симптоматики в значительной степени способствовало активное участие отца, который смог, с одной стороны, облегчить сыну расставание, а с другой, ввести его в мир исследовательской деятельности. Большую помощь оказало поведение воспитательницы, которая после расставания мальчика с родителями некоторое время занималась им индивидуально, давая ему возможность установить надежную базу в отношениях с ней как с вторичным значимым лицом.

Возможно, мои терапевтические отношения с матерью П. позволили ей на какое-то время испытать, что такое надежная эмоциональная база, способная облегчить ей утреннее расставание с сыном, потому что терапевтический прием проводился непосредственно после этого расставания. Так как у меня были сомнения относительно стабильности достигнутого «успеха терапии», я предложил родителям мальчика при повторном возникновении сепарационных проблем и других трудностей в любое время звонить мне. Позже я узнал из телефонного звонка от отца П., что мальчик «очень хорошо развивается» и что он очень гордится тем, что сын пошел в первый класс.

Первичное знакомство и симптоматика

Меня пригласили на консилиум в связи с необычным поведением одной трехлетней девочки. Н. поместили в стационар в связи с плановой операцией. Медсестры еще в приемном отделении обратили внимание на то, что эта девочка, робкая и услужливая, весьма активно помогала медперсоналу и «без плача и жалоб» позволила провести все необходимые обследования и предоперационные мероприятия. Достаточно было одного взгляда матери, чтобы преодолеть краткую нерешительность Н. перед забором крови. При прощании с матерью она не продемонстрировала какой-либо явственной реакции расставания. Детские медсестры сообщили, что после ухода матери до того робкая девочка стала разговорчивой и очень активной; она тщательно исследовала больничное отделение, а что касается эмоционального состояния, то девочку будто подменили. На основании наблюдений медсестер при госпитализации было высказано предположение, что в отношениях между Н. и ее матерью определенную роль могло играть насилие.

Анамнез

В первой беседе с матерью, которая с большой готовностью давала информацию, я узнал историю нормальной беременности и нормального раннедетского развития. У Н. есть еще годовалый братик, с которым она, по словам матери, очень мило и дружелюбно играла. Ни с одним из детей у матери «нет проблем»: «Оба ребенка получились хорошими и послушными». С недавнего времени Н. ходит в детский сад, и ей там очень нравится. Что такое трудности при расставании, мать совсем не знает. По ее словам, они с мужем уже очень рано могли оставлять Н. с няней, когда уходили куда-нибудь по вечерам. Я «устроил допрос» матери девочки в связи с необычным поведением Н. при помещении в стационар. Женщина никак не могла понять и принять наших опасений и беспокойства по поводу «нормального поведения нормального ребенка». Она утверждала, что Н. потребовалось некоторое время, чтобы привыкнуть к новой ситуации, после чего она всегда бывает очень оживленной, и в детском саду она тоже известна как любопытная маленькая девочка. В ответ на мои расспросы мать сообщает, что дома она действительно применяет очень строгие методы воспитания, ведь должно быть ясно, «кто тут главный»; для нее послушание очень важно, должно быть достаточно одного взгляда. При непослушании Н. она бы даже не остановилась перед телесными наказаниями, но пока необходимости в этом не было, поскольку Н. знает, что мать не шутит. Достаточно хорошенько припугнуть наказанием.

Соображения относительно динамики привязанности

Необычная, избыточная конформность ребенка является, видимо, выражением специфических отношений привязанности к матери, которые сводятся к тому, что девочка в своем поведении привязанности и исследовательской деятельности под страхом наказания не должна выходить за четко установленные границы. Хотя помещение в стационар и медицинские обследования, включая забор крови, должны были пугать ее, она – из страха перед наказанием за непослушание – не решается проявлять привязанность к своей матери. В присутствии матери ее потребность в привязанности подавляется. Эту сверхконформность следует понимать как нарушение, по крайней мере в том смысле, что подавление импульсов привязанности в пугающих ситуациях может привести к усилению физиологических реакций с соответствующими соматическими и психосоматическими последствиями (аналогично тому, как это происходит с детьми с избегающей привязанностью).

Ход терапии

С матерью Н. мне не удалось установить терапевтического альянса. Во время стационарного лечения Н. состоялось еще 3 беседы. Все попытки познакомить мать девочки с моими соображениями, основанными на теории привязанности, оказались безуспешными. Мать настаивала на том, что ее саму воспитали в тех же правилах и ее дети тоже должны узнать, что такое строгость и порядок. Она сама считала прогрессом уже то, что хотя ее в свое время очень сильно били за непослушание, она воспитывает своих детей без физических наказаний, лишь в строгости, и таким способом добивается цели.

Заключительные замечания

Информации по катамнезу нет. Однако из практики можно посоветовать при чрезмерно конформном поведении детей и подростков рассматривать проблематику, связанную с динамикой привязанности, причем особенно тогда, когда в пугающих ситуациях не проявляется соответствующего возрасту поведения привязанности. Вопрос о том, может ли это быть причиной психосоматических расстройств при повышенной физиологической готовности к стрессовой реакции, составляет предмет дополнительного исследования.