Чтение онлайн

Причина обращения и симптоматика

Мать маленького Г. записывает на консультацию ее подруга. Она раньше уже была у меня на лечении со своим ребенком. Поэтому теперь она спрашивает, лечу ли я детей с нарушениями пищевого поведения. Она сопровождает подругу вместе с ее восьмимесячным сыном Г. на первичную беседу.

На первый взгляд Г. производит впечатление нормально питающегося ребенка. Он сидит, любопытно оглядываясь по сторонам, в своем детском кресле, в то время как его мать взволнованно сообщает мне: Г. плохо ест, и у нее каждый день уходит по многу часов на то, чтобы его покормить; она часто сидит перед ним, заливаясь слезами, потому что он просто не хочет ничего есть. Каждую неделю она должна приходить к детскому врачу, который взвешивает Г. и постоянно дает один и тот же комментарий: «Прибавки в весе нет». Все соматические исследования, по словам матери мальчика, до сих пор не нашли никакой причины остановки в весе, но она убеждена, что с ее ребенком что-то не в порядке. Нужно провести дополнительные исследования. Но нервы у нее уже на пределе, и она боится наступления следующего времени кормления. Все ее мысли крутятся только вокруг еды. В конце концов ее подруга посоветовала ей обратиться ко мне. Может быть, она сама нуждается в помощи больше, чем ее ребенок. Мать Г. действительно совершенно обессилена и в отчаянии начинает плакать. В это время Г., сидящий в детском кресле, начинает проявлять все большее беспокойство и наконец хочет, чтобы его взяли на руки. И там он продолжает вести себя очень беспокойно. Но мать не может переключиться на него, потому что «переполнена» своими собственными мыслями и рассказами о своих трудностях.

Анамнез

Г. был первым ребенком этой 25-летней женщины. Она сообщила, что они с мужем хотели ребенка. Беременность, по ее словам, протекала совершенно нормально, хотя женщина всегда была склонна к тому, чтобы задумываться и беспокоиться о том, что что-то может пойти не так. Она часами обсуждала с другими женщинами, в том числе со своей матерью, беременность и роды; иногда она даже изводила себя фантазией о том, что ребенок родится инвалидом или умрет при родах. Когда после родов Г. пришлось оставить в детской клинике и несколько дней лечить его по поводу желтухи, мать это воспринимала как катастрофу. Младенец сосал грудь лишь очень короткое время, всего 3 недели. Видимо, мать так волновалась и переживала, что у нее пропало молоко. Потом Г. часто и очень жадно сосал молоко из бутылочки с соской, после чего у него бывала сильная рвота. Она очень беспокоилась, и это стало поводом для обращения за помощью к детскому врачу. Затем, когда врач установил, что Г. еще и очень медленно прибавляет в весе, она стала паниковать все больше и больше. Со всех сторон ее забрасывали советами, как ей кормить ребенка, особенно этим отличалась ее мать. Почти ежедневно мать звонит ей и справляется о самочувствии Г., а потом все время хочет узнать, готовила ли она еду и достаточно ли ест она сама. Кроме того, мать также вмешивается во все ее домашние дела. Молодая женщина чувствует, что ее со всех сторон контролируют и за ней следят: и детский врач, и ее мать, а теперь, может быть, и я.

Ее муж пытается поддержать ее и берет часть забот на себя, но он работает посменно, поэтому регулярно питаться вместе с семьей ему не представляется возможным.

Соображения относительно динамики привязанности

Я предполагаю, что мать Г. испытывает к своей собственной матери, скорее, амбивалентную привязанность, а этот паттерн привязанности сопровождается неуверенностью и чувством, что ее постоянно контролируют и за ней наблюдают. Со своими трудностями она также часто обращается к матери, названивая ей по телефону; в то же время больше всего на свете она хочет наконец сама заботиться о своем ребенке и сама принимать решения. Еще во время беременности возникают опасения, что Г. может родиться инвалидом. Такие страхи – вполне обычное явление. Однако у матери Г. они достигли больших масштабов, так как в своем страхе и отчаянии она обращается ко многим людям, в том числе к своей матери, но это, видимо, не дает ей должной уверенности. Хотя вес ребенка нормальный и нет острой опасности, что он «может умереть с голоду», сформировался некий порочный круг. Из-за ненадежного состояния собственной привязанности эта мать имеет также заниженную самооценку в том, что касается ее компетенций как матери. С одной стороны, она много часов проводит со своим ребенком, полностью зациклившись на еде, а с другой, испытывает сильную ярость и злость от такой формы отношений. Но поскольку речь идет «о жизни и смерти», она, «конечно, не хочет, чтобы ее ребенок умер с голоду» и по этой причине не может четко провести границу. Она снова воспроизводит паттерн амбивалентной привязанности к своему ребенку, и питание становится «центром внимания» в амбивалентном социальном взаимодействии. На этом фоне у Г. действительно формируется нарушение пищевого поведения с рвотой и отказом от еды.

Ход терапии

Я уверяю молодую мать, что не хочу дополнительно контролировать ее. Моя задача – предложить ей поддержку в этой трудной ситуации и придать ей уверенности в том, что она сама может принять решение, когда, как часто и в какое время она хотела бы кормить своего ребенка. Далее я говорю ей, что для меня ясно, что у нее близкие, сердечные отношения с сыном, а многочисленные советы и звонки, особенно от ее матери, вселили в нее сильную неуверенность.

Мать Г. глубоко вздохнула и согласилась со мной. Мы подумали вместе с ней, стало бы ей легче, если бы я поговорил с детским врачом, чтобы отменить еженедельное «контрольное взвешивание» и чтобы она сама могла определять время следующего посещения врача и взвешивания. Сначала мать испытывает облегчение от такого варианта, но потом добавляет, что не хочет мириться с тем, что ей придется долго ждать своей очереди. Если ей понадобится, чтобы ее приняли для контрольного взвешивания, у нее также должна быть возможность быстро попасть к детскому врачу.

Кроме того, по моему предложению, мы договорились с молодой матерью, что она может звонить мне по телефону по своему желанию и по необходимости, а я буду быстро перезванивать ей. Сначала мать хотела звонить мне до и после каждого кормления, потому что на тот момент она испытывала такое напряжение, что, собственно говоря, любое кормление могло «плохо кончиться». В первые дни она активно пользовалась этим, снимая напряжение перед каждой ситуацией кормления. Я убеждал ее, что все пройдет хорошо, что она найдет правильное количество еды или предоставит своему ребенку самому решать, сколько он хочет съесть. После кормления мне приходилось заверять мать мальчика, что Г. не умрет с голоду и при небольших порциях, а также что она не должна оправдываться перед своей собственной матерью за маленькие порции. За несколько дней взаимодействие между матерью и сыном при кормлении перестало быть таким напряженным, и мать успокоилась благодаря контакту со мной по телефону.

В ходе дальнейшей терапии в центре внимания было отделение молодой женщины от ее собственной матери. С одной стороны, у матери Г. были глубокие чувства по отношению к собственной матери – желание близости и поддержки; с другой, она хотела отделиться от нее и сама заняться уходом за своим ребенком и его воспитанием. Получается, что она слишком вовлечена в отношения со своей матерью и это мешает ей стать надежной базой привязанности для своего ребенка. Отношения между Г. и его матерью шли к фиксации на паттерне амбивалентной привязанности через нарушение пищевого поведения. Маленькими шажками матери Г. постепенно удалось отделиться от собственной матери и ограничить звонки по телефону (которые сначала были ежедневными), доведя их количество до одного в неделю. Это оказалось возможным, видимо, благодаря тому, что в терапии, в которой она сама определяла частоту и количество контактов, мать Г. могла использовать меня в качестве надежной базы. Общение с детским врачом также стало складываться менее напряженно, потому что мать Г. больше не воспринимала это как контроль и потому что теперь она и в этих отношениях могла определять близость и дистанцию в соответствии со своей потребностью в безопасности и в привязанности.

Лечение продолжалось в общей сложности 4 месяца, после чего нарушение пищевого поведения как проблематика уже отошло на второй план. Однако консультирование матери Г. по поводу взаимодействия с ее собственной матерью, а также по поводу растущих потребностей ее сына, направленных на исследование окружающего мира, было продолжено с б'oльшими интервалами – один раз в две или три недели. Причем я предоставил матери возможность самой определять, когда прийти на следующий сеанс. В последующий период я видел мать мальчика все реже, но иногда она напоминала о себе взволнованными телефонными звонками, когда не выдерживала «исследовательского напора» своего ребенка.

Заключительные замечания и катамнез

Этот пример показывает, как паттерн амбивалентной ненадежной привязанности со стороны матери повторяется во взаимодействии с собственным ребенком, правда, симптоматически выстраиваясь вокруг нарушения пищевого поведения. Конечно, сам симптом может меняться. Подобный паттерн мог бы проявляться также, например, в виде нарушения сна. Только с помощью надежной эмоциональной привязанности, которую мать получила благодаря терапевтическим отношениям, с возможностью самой определять частоту консультаций, близость и дистанцию, удается снять напряжение с ее взаимодействия с сыном и, в конечном итоге, поработать над амбивалентностью привязанности в отношениях с ее собственной матерью. Если реальные отношения между матерью и бабушкой и изменились, то сомнительно, изменилось ли что-нибудь в предполагаемом ненадежном качестве привязанности матери.

В соответствии с классическим подходом можно сказать, что с помощью терапевтической триангуляции было достигнуто отделение матери Г. от собственной матери, а также ослабление напряженности в ситуации амбивалентности отношений между матерью и ребенком. Однако триангуляция в какой-то степени существовала еще и до психотерапии, благодаря детскому врачу и мужу. Но мать Г. убедилась, что педиатр мало чем мог помочь ей, потому что на него она переносила отношения с матерью, видя в его поведении выполнение функции контроля; этим он лишь способствовал усилению ее амбивалентности. И только с помощью рефлексии, основанной на теории привязанности и выведенного из нее решения для нашего сеттинга и наших отношений, стало возможным ослабить напряжение в позиции привязанности матери и тем самым улучшить взаимодействие между матерью и ребенком.

Несмотря на предложение помощи, мать Г. впоследствии больше не поддерживала контакта со мной. Поэтому вопрос о том, появлялись ли на более поздних стадиях развития новые интеракционные нарушения, остается открытым.

Нарушения привязанности, уже описанные для младшего детского возраста (от 1 года до 3 лет), могут возникать и в школьном возрасте. Однако на этом возрастном этапе симптоматика совсем другая, потому что теперь кроме сепарации, необходимой для посещения школы, возникает также проблематика достижений и начала пубертата с ее агрессивностью и сексуальностью.