Чтение онлайн

Четвертой особенностью работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Пограничному пациенту свойственна установка «все или ничего», именно на этом и основан данный подход, где пациент становится как бы консультантом терапевта. Пациент стремится создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых по разным причинам неадекватны. Обычно это проверка терапевта: какой бы полюс конфликта пациента терапевт ни выбрал, он потерпит поражение. Данный метод снижает чувство замешательства терапевта и, что более важно, демонстрирует образец приятия неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.

Подводя итоги, можно сказать, что пациенты, находящиеся на симбиотически-психотическом уровне развития, обычно нуждаются в поддерживающей терапии, где важнейшими принципами являются безопасность, обучение и внимание к влияниям конкретных стрессов. Пациентам, находящимся на пограничном уровне, показана экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, где необходимо исследовать контрастные состояния Эго и интерпретировать примитивные защиты. Пациентам же невротического уровня показана раскрывающая терапия, в данном случае можно ожидать, что психотерапия окажется эффективной.

3.5.2. Консультирование и психотерапия при различных типах характера

В данном разделе приводятся общие рекомендации по психотерапии и консультированию пациентов с различными типами характера (Кочюнас, 1999; Мак-Вильямс, 1999).

Психотерапия нарциссических пациентов. Первейшим условием работы с нарциссическим пациентом является терпение: никому из тех, кто пытался изменить психологию нарциссического пациента, не удавалось сделать это быстро. Хотя модификация любого типа структуры характера является долгосрочным предприятием, в случае нарциссических нарушений вопрос терпения стоит острее, чем с другими типами клиентов. Тут терапевту приходится переживать контрпереносные реакции скуки и деморализации.

Даже самый надменный пациент с ярким нарциссизмом испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что ему кажется критикой. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять эту боль, чтобы быть чутким в своих вмешательствах. Альянс с такими пациентами всегда является хрупким, поскольку те не выносят ситуации, которая снижает их и без того непрочное самоуважение.

Люди с неустойчивым самоуважением обычно упорно не желают признать своей ответственности за собственные жизненные неудачи. В отличие от людей, которые легко чувствуют вину и направляют усилия на исправление ошибок, при нарциссизме люди бегут от своих ошибок и скрываются от тех, кто может эти ошибки обнаружить. Терапевт сталкивается со сложнейшей задачей: ему необходимо помочь нарциссическому пациенту осознаннее и с большей честностью относиться к своему поведению. При этом терапевт не должен стимулировать стыд, потому что иначе пациент или прервет лечение, или станет скрывать свои секреты от терапевта. Ключевой вопрос терапевта в контексте жалобы пациента и его критицизма звучит так: «Выражали ли вы свои потребности прямо?» Такой вопрос основан на том, что человек с нарциссизмом глубоко стыдится о чем-либо попросить; ему кажется, что признание любой своей потребности обнажает дефект его Я. Поэтому он попадает в межличностные ситуации, несущие в себе унижение, так как другой человек с трудом угадывает их потребности и не может понять, чего же они хотят. В результате пациент пытается убедить терапевта в том, что его проблема сводится к бесчувственности и невниманию окружающих. Вопрос о вербализации потребностей вплотную подводит к убеждению пациента о том, что нуждаться стыдно, а также открывает возможность объяснить пациенту феномен человеческой взаимозависимости.

Особенности нарциссической личности заставляют терапевта применять определенные принципы и тактики при работе с пациентами данного типа (Соколова, Чечельницкая, 2001).

Главный принцип психотерапии пациентов с расщепленным образом Я на начальных этапах заключается в отсутствии конфронтации с бессознательными манипулятивными усилиями грандиозного Я (Соколова, Чечельницкая, 2001).

Когда в структуре самосознания пациента доминируют фантазийно-компенсаторные паттерны (ФКП) «богоподобно-грандиозный я – ничтожный другой», наиболее адекватная тактика психотерапии заключается в использовании чувственного потенциала фантазийного пространства «если бы». Так, терапевт может обратиться к пациенту с предложением: «Давайте попробуем какое-то время побыть вместе так, как если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга. Чем бы вы тогда хотели со мной поделиться?» Кроме того, терапевт может демонстрировать толерантность к отвержению и поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психологической дистанции.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «необыкновенно-грандиозный я – восхищающийся другой», наиболее адекватны следующие тактики психотерапии: «отзеркаливание» потенциальных способностей и реальных успехов пациента; демонстрация уважения к усилиям пациента по созданию «имиджа необыкновенности»; поддержка стремления к индивидуации; открытое выражение терапевтом чувств изумления, удивления и восхищения.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «агрессивно-грандиозный я – испуганный другой» (критически-требовательная форма), наиболее адекватными тактиками психотерапии являются следующие: терапевт признает свою тревогу за будущее психотерапии; выражает уважение к потенциальной силе Я пациента, облаченной в агрессивную форму; заявляет о принципиальном отказе от любого насильственного «вторжения», нарушающего границы между Я и другим, хотя бы и с благими целями.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует «агрессивно-грандиозный я – испуганный другой» (индуцирующе-страдательная форма), наиболее адекватны следующие тактики психотерапии: общение «лицом к лицу», демонстрация способности к «контейниированию» чувств; облегчение выражения агрессии пациентом; при этом терапевт должен показывать стабильность своего душевного состояния, предотвращая тем самым возникновение у пациента чувства вины за «разрушение» психотерапевта.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «альтруистически-грандиозный я – беспомощный другой», наиболее адекватными тактиками являются следующие: противостоять отреагированию вовне фантазий альтруистического всемогущества, отказываясь от любых услуг пациента; использовать следующую форму обращения к пациенту: «Чтобы я мог лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть, вы… (расскажете о… поразмышляете над… поделитесь своими чувствами, опишете свои телесные ощущения и т. д.)».

Психотерапия шизоидных пациентов. Особенности шизоидной личности затрудняют установление и поддержание контакта. Терапевт часто чувствует, что у шизоида иная «длина волны» (Storr, 1980). В отношениях с такими пациентами важнее заинтересованность и желание помочь, чем диагностический подход.

Терапевту следует помнить о глубокой изоляции шизоидного пациента. Первый контакт должен быть достаточно интеллектуальным. Шизоидного пациента легко напугать попыткой непосредственно проникнуть в его эмоциональную жизнь. Терапевт также должен принимать во внимание противоречие между желанием пациента быть с людьми и страхом перед окружающими. Преждевременное установление близкого контакта с пациентом может спровоцировать его бегство. Однако если терапевт будет слишком нейтрален и далек от пациента, тот может почувствовать себя отвергнутым. Не надо забывать, что оптимальная дистанция во взаимоотношениях – лучший подарок шизоидному пациенту.

Терапевт должен помнить, что на консультировании шизоидный пациент ведет себя так же, как и в других жизненных ситуациях, например в семье. Эти пациенты часто неосознанно стремятся пробудить чувство вины у окружающих. Шизоидный пациент относится к терапии с той же смесью сензитивности, честности и страха поглощения, которая окрашивает и другие его отношения. На ранних фазах терапии для такого пациента характерно косноязычие и ощущение пустоты и растерянности. Терапевту приходится переносить долгие периоды молчания, пока пациент не интернализует безопасность взаимодействия. Часто шизоид очень чувствителен к своим внутренним реакциям и испытывает благодарность за возможность находиться там, где проявления его личности не вызывают тревоги, пренебрежения или насмешек. Терапевт должен иметь в виду, что отстраненность шизоидного пациента представляет собой распознаваемую защиту, но не является непреодолимым барьером для отношений. Терапевт, работающий с шизоидным пациентом, должен быть готов к такому уровню аутентичности и степени осознания эмоций и представлений, который у пациентов с иным типом характера появляется только после нескольких лет работы.

На ранних фазах терапии следует избегать интерпретаций, так как пациент испытывает страх вторжения в его внутреннюю жизнь. Комментарии и случайные реакции он может принять с благодарностью, но попытки добиться от шизоидного пациента большей экспрессии приведут его в замешательство, вызовут противодействие и усилят тенденцию к уходу. Терапевтические замечания должны учитывать словарь и образный ряд пациента, это укрепит его чувство реальности и внутренней целостности. Важной частью терапии тут является нормализация.

Даже тем шизоидным личностям, которые уверены в надежности своего восприятия, небезразлично то, какой эффект они оказывают на людей. Терапевт, который показывает шизоиду, что его внутренний мир доступен пониманию, помогает пациенту интернализовать опыт принятия без подчинения требованиям другого человека. Со временем пациент, обретая самоуважение, начинает понимать, что его трудности не всегда связаны с причудливостью его эмоциональной жизни, но часто отражают ограничения других.

Самым типичным препятствием для терапевтического прогресса с шизоидным пациентом – при условии, что созданы крепкие терапевтические отношения и продолжается работа осознания, – является общая для терапевта и пациента тенденция устроить себе своего рода эмоциональный кокон, где они прекрасно понимают друг друга, так что оба участника ожидают терапевтической сессии как передышки от требований внешнего мира. Шизоидам свойственна тенденция, которую невольно может перенять и терапевт: сделать терапевтические отношения скорее заменой жизни, чем основой для решения проблем за пределами терапевтического кабинета. Терапевт сталкивается с дилеммой: он должен развивать у пациента способность лучше функционировать в социальной и личной жизни, но при этом боится напоминать пациенту о том, что они не добиваются этих целей, потому что пациент может почувствовать при этом вторжение, контроль и неуважение к его потребности сохранять дистанцию.