Чтение онлайн

Психотерапия параноидных пациентов. Встретившись с параноидным пациентом, терапевт должен быть готов к недоверию и враждебности. Такие люди постоянно «проверяют», насколько можно доверять терапевту. Работая с параноидными пациентами, следует соблюдать определенную дистанцию, потому что слишком быстрое или чрезмерно глубокое вторжение вызывает у них неприязнь.

Прежде всего терапевту необходимо установить стабильный рабочий альянс. Его спокойствие перед лицом сильной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты Я, которые пациент воспринимал как зло, являются обычными человеческими качествами.

Терапевт должен стремиться к глубинному пониманию пациента, чтобы помочь ему осознать неизвестные аспекты Я и, насколько возможно, принять свою человеческую природу. Тут можно опираться на чувство юмора. Юмор необходим в терапии – в особенности с параноидными пациентами, поскольку шутка позволяет безопасным образом разрядить агрессию. Чтобы получать от юмора удовольствие вместе, терапевт может посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не упускают из виду: ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Способность давать доступ Эго к фантазии о всемогуществе с помощью толики разумной насмешки над собой очень ценна для пациента (особенно после установления надежного рабочего альянса, на что могут уйти месяцы или годы работы).

Терапевт может также «присоединиться» к сложной параноидной защите от аффекта. Кроме того, пациенту, страдающему от усиления параноидных реакций, можно помочь, исследуя источники его стресса в ближайшем прошлом. Обычно это ситуации разделения (ребенок пошел в школу, уехал друг, родитель не ответил на письмо), неудачи или – как это ни парадоксально – успех (неудачи унижают; успех активизирует вину всемогущества и страх наказания). Терапевт учит пациента замечать рост своего возбуждения и искать его причины, что иногда вообще предотвращает развитие параноидной реакции.

Обычно не следует применять прямую конфронтацию относительно содержания параноидной идеи. Такие пациенты остро воспринимают эмоции и отношение. Они путаются, когда интерпретируют значение конфронтации (Sullivan, 1953; Shapiro, 1965; Meissner, 1978). Если их представления оспаривают, они, скорее всего, услышат: «Ты псих, раз видишь то, что видишь» – вместо: «Ты неправильно истолковал смысл явления». Работая с параноидными пациентами, следует избегать любых вмешательств, которые приглашают их к явному принятию или отторжению идей терапевта. В их представлении принятие равно унизительному подчинению, а отторжение провоцирует возмездие.

Также можно постоянно напоминать пациенту о разнице между мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого проявления человеческой природы. Способность терапевта получать удовольствие от враждебности, алчности, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отреагирования вовне снижает страх пациента перед его неподконтрольной «злой сущностью».

Кроме того, терапевт должен крайне внимательно относиться к границам отношений. Параноидный пациент все время боится того, что терапевт отступит от своей роли и будет использовать его для каких-то своих целей, не имеющих отношения к работе.

Последовательность в поведении терапевта имеет решающее значение для создания чувства безопасности у параноидного пациента, непоследовательность стимулирует его фантазии всемогущества. Конкретные правила относительно границ (как терапевт относится к тому, что пациент не приходит на назначенную встречу или звонит терапевту домой) имеют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюдаются. Параноидный пациент может злиться и огорчаться по поводу рамок в отношениях, но это не так страшно, как его беспокойство о том, что терапевта можно соблазнить, напугать или вывести из себя.

Психотерапия психопатических (асоциальных) пациентов. Устанавливать контакт с асоциальными пациентами очень трудно, потому что они привносят свой повседневный стиль жизни и общения в работу с терапевтом. С самой первой встречи такие пациенты склонны обманывать терапевтов или консультантов, особенно неопытных, используя внешнее обаяние и мнимую доброжелательность, умение подольститься. В своем стремлении помочь терапевт может выйти за рамки рабочего альянса и сделаться объектом манипуляции пациента.

Асоциальная личность склонна избегать ответственности за неприемлемое поведение с помощью рационализации и перекладывать вину на других (проекция). Продолжительное общение с таким человеком всегда начинает вызывать неудовлетворенность, напряжение и раздражение. При работе с асоциальными пациентами терапевту очень важно в любой момент идентифицировать свои чувства и полагаться на них, потому что это единственное средство избежать манипуляции со стороны пациента и выполнять работу, не обращая внимания на серьезные трудности.

Если говорить о переносе, психопатический пациент главным образом проецирует на терапевта своего «внутреннего хищника»: ему кажется, что терапевт намерен использовать пациента для своих эгоистических целей. Лишенный эмоционального опыта любви и эмпатии асоциальный пациент неспособен понять подлинный человеческий интерес терапевта и ищет, где тут «крючок». Если у пациента есть основания думать, что терапевт может быть полезен для достижения каких-то целей, он начинает вести себя настолько обаятельно, что неопытный терапевт может попасть в ловушку. Асоциальные люди не понимают эмпатии, они понимают только манипуляцию другими. И потому пациент испытывает не признательность, а садистическую радость триумфа над терапевтом, который отклоняется от установленных ранее правил лечебного контракта. Таким образом, любой аспект терапии, который можно интерпретировать как слабость и уязвимость терапевта, будет истолкован именно так.

В отличие от терапии пациентов с другими типами характера, при работе с психопатическим пациентом терапевт должен занять позицию «независимой силы, граничащей с безразличием». Ему не следует эмоционально выкладываться ради изменения пациента, поскольку, как только тот заметит эту потребность терапевта, он тут же начнет саботировать психотерапию, чтобы доказать слабость терапевта.

В ходе терапии, по мере того как настойчиво анализируются свойственные психопатической личности всемогущий контроль, проективная идентификация, зависть и саморазрушительное поведение, пациент будет меняться. Любой переход от использования слов для манипуляции к их использованию для честного самовыражения является существенным успехом, которого можно достичь лишь в результате регулярной практики выражения себя перед другим человеком, который в достаточной мере интегрирован. Любой эпизод, когда пациент сдерживает свой импульс и испытывает гордость за осуществление самоконтроля, следует рассматривать как важнейшую веху лечения психопатической личности. Ведь даже небольшое продвижение такого пациента в сторону человеческой привязанности предотвращает огромное количество страданий его окружения.

Психотерапия обсессивных-компульсивных пациентов. Человек обсессивного типа изо всех сил старается не говорить о своих эмоциональных проблемах. Он прилагает огромные усилия, чтобы скрыть свои эмоциональные трудности, хотя таким образом лишь их демонстрирует. Такой пациент постоянно старается контролировать беседу, чтобы избежать эмоционального контакта с терапевтом или консультантом. Поэтому беседа становится волнообразной: как только терапевт пытается продвинуться вглубь, пациент стремится убежать и нейтрализовать терапевтические усилия. Когда терапевт чувствует, что перед его носом захлопнулась дверь, это значит, что он приблизился к самым существенным проблемам пациента. Бегство от погружения в свой внутренний мир проявляется в склонности к интеллектуализации. Объяснения и интерпретации консультанта обсессивный пациент воспринимает головой, а не сердцем. Он многословен, но не ради точного выражения чувств, а ради отмежевания от них. Повествование такого пациента перегружено деталями, он пытается ничего не пропустить в своем рассказе, но при этом не раскрывает своей личности. Беседы с обсессивными пациентами обычно трудны и на них уходит много времени. Для исследования вытесненного материала иногда имеет смысл расспросить пациента о его сновидениях. Помогает также использование тестов в виде рисунков вместо вербального обсуждения проблем.