Чтение онлайн

У клиентов с лишним весом, которые переедают, типичной моделью является негативное подкрепление. Они испытывают такие негативные эмоции, как тревога, страх, депрессия или гнев, и потом успешно нейтрализуют эти чувства с помощью питания (обусловливание отстранения). После многократных повторений они обучаются не испытывать отрицательных эмоций, для чего заранее необходимо съесть что-либо вкусное (обусловливание избегания).

Переедание может быть чисто выученным поведением. Люди учатся перееданию, имитируя значимых других из своего раннего окружения. Перееданию часто предшествуют психологические нарушения, такие как генерализованная тревога или депрессия, низкая переносимость фрустрации, слабый контроль над импульсами. Тут часто встречаются критические негативные события (обычно сексуальное или физическое насилие), произошедшие в детстве и подростковом возрасте.

Существует программа поведенческой психотерапии алиментарного ожирения, включающая пять элементов (Uexkull, 1990):

1. Описание поведения во время еды. Пациенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция пациента на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру – ропот и недовольство. Однако обычно спустя две недели они отмечают положительный эффект от ведения подобного дневника.

2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Эта техника предполагает выявление и устранение стимулов, вызывающих желание поесть: запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество «опасных» продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним сделать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Стимулом может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит для них своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы контролировать излишние условные стимулы, пациенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые стимулы и усилить их воздействие. Например, пациенту рекомендуют использовать для еды специальную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Пациента просят использовать эту посуду даже для самых скромных приемов пищи и перекусов. Некоторые пациенты даже берут свои столовые приборы с собой, если едят вне дома.

3. Замедление процесса еды. Пациента учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого его просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно отодвинуть столовый прибор, пока кусок не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, так как это переносится легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Пациенты учатся также отказываться во время еды от всех сопутствующих занятий, таких как чтение газеты или просмотр телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу и, конечно же, избегать разговоров за столом.

4. Усиление сопутствующей активности. Пациентам предлагают ввести систему формальных поощрений за изменение поведения и уменьшение веса. Пациент получает очки за каждое достижение в изменении своего поведения: за ведение дневника, за подсчет глотков и кусков, за паузы во время еды, за прием пищи в определенном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, ему удалось найти альтернативу еде. Тогда, например, можно удвоить все ранее набранные очки. Накопленные очки суммируются и при помощи членов семьи превращаются в награду. Для детей это может быть поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы. Очки можно также переводить в деньги.

5. Когнитивная терапия. Пациентам предлагают спорить с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контраргументы в монологе пациента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы похудеть», – контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Или, допустим, сомнение пациента звучит так: «У меня никогда ничего не получалось. Почему должно получиться сейчас?» Тут можно привести следующий контраргумент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды» – контраргумент может быть таким: «А это и нереально. Я просто буду стараться делать это пореже». Если пациента беспокоят мысли о еде: «Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», – можно предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только меня фрустрируют. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна). В ответ на отговорку: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», – пациент может себе сказать: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха».

Есть также данные об эффективном применении подходов, в которых сочетаются когнитивные и психодинамические методы (Brisman, 1992; Yager, 1985).

Рационально-эмотивная терапия – форма когнитивной психотерапии, разработанная Альбертом Эллисом (Ellis, 1962), которая основана на работе с иррациональными суждениями пациента. В качестве философской установки данный метод принимает положение об ответственности человека за свою судьбу, а его теоретическим обоснованием является модель «опосредования» (так называемая «А-В-С-теория»). В соответствии с ней, определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций, или верований (В).

К специальным техникам, направленным на изменение когнитивных процессов и их последствий, относятся: подавление нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), обусловливание представлений и мыслей (скрытое обусловливание), перестройка автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) (Ellis, 1977; Beck, 1999), техника обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и когнитивные методы преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) (Meichenbaum, 1994; Bloom et al., 1994; Fichter, 1990). При изменении иррациональных представлений пациентов с расстройствами пищевого поведения используется разработанная Беком с сотрудниками стратегия когнитивного переструктурирования. Для коррекции искаженных представлений о питании, весе и его регуляции используют «дидактические инструкции» (информирование, разъяснение), обучающие инструктивно-информативные материалы (Крылов, 1995).

Когнитивный компонент переедания состоит из двух элементов. Во-первых, негативные эмоции могут быть вызваны исходными представлениями. Если терапевт изменит эти когниции, негативные эмоции не будут возникать или их интенсивность снизится. Следовательно, у пациента будет меньше причин к отстранению и избеганию (Clarke, Saunders, 1988; Gallant, 1987). Во-вторых, когниции могут внедряться между стимулами (критическим внешним событием, А) и реакцией (употреблением пищи, С). Разные когнитивные терапевты выделяют различные ключевые когниции, характерные для людей с аддиктивным поведением. Эллис подчеркивал значение низкой толерантности к фрустрации (Ellis et al., 1988), Аарон Бек выделял нехватку навыков совладания (Beck, Wright, Newman Liese, 1993).

Как видно из формулы АВС, именно В (то, что переедающие говорят себе относительно своего желания) приводит к злоупотреблению. В обозначает множество явлений: ожидания («Еще пирожок – и я завязываю»), селективные воспоминания («Как здорово я проводил время в ресторане»), разговор с самим собой («Мне это нужно, чтобы расслабиться»), оправдания («Я действительно хотел перестать объедаться»), отрицание («Я могу отлично устроить свою жизнь, несмотря на лишний вес»), обобщение («Если переедание в прошлом – 20 лет назад – мне не повредило, то не повредит и сейчас»), ложные предсказания («Я знаю, что в будущем смогу контролировать приступы обжорства»). О чем бы они ни думали, именно их мысли о желании, а не желание само по себе, служат причиной того, что они переедают.

Поскольку переедание пациента вызвано убеждениями, для того чтобы начать восстанавливаться, ему нужно изменить мысли. Если пациент попал в категорию зависимых, терапевт должен помочь ему определить мысли (В), которые обусловливают эту зависимость. До того как терапевт сможет изменить мысли пациента о переедании, ему понадобится точный список основных убеждений, которые связаны с перееданием. К ним, в частности, относятся следующие убеждения (Гаврилов и др., 2006):

1. Причина избыточного веса – наследственность.