Чтение онлайн

четочника с возрастом

т;щ,!дп щи-тсриепагг 'шачи-^ШнЦ тельные изменения: у но-порожденных длина -'того отдела варьирует в пределах 4—6 мм, а у 12-летних детей достигает 10—'13 мм. В последующие годы жизни длина данного отдела мочеточника не увеличивается.

Рис. 8. Экскреторные урог)

А --- внутри почечный; В -- ш

В мочевом п у з ы-р е различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка — место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший ура-

хус). Дно — наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин — в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть мочевого пузыря, граничащая с моче-и пускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.

В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже.

У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50—80 мл, с возрастом он увеличивается. Емкость пузыря для каждого возраста определяется но формуле: 346+(6,1 X на возраст).

Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: первая, выпуклостью книзу, огибает лобковый

46

симфиз (eurvaiura subpubica), вторая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura praepubica). На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет ровные гладкие контуры' и изображается в виде изогнутой полосы неодинакового диаметра. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела — передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится i две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении полового члена) и буль-бозную (расширенную в виде луковицы) части, а в заднем — мембра-нозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окруженную предстательной железой) (рис. 9).

1*ис. К. Продолжение.

Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами (рис. 10).

Исследование уродинамики. Выведение мочи -— это синхронная моторная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно расположенными волокнами — m. sphincter fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мыши,, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении — m. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются m. longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снабженная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки.

Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент — как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. R последнем находятся кавер-нозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. Аналогичные кавернозоподобные образования

47

находятся в некоторых других отделах мочеточника, обеспечивая детру-зорно-сфинктерную динамику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2—4, чаще 3, динамические секции — в верхней, средней и нижней третях его, каждая из которых называется цистоидом.

а. Мужской мочеиспуска-

Рис. 9. Урстрофа

Поступление мочи из

почки в чашечно-лоха-

ночную систему и опорож

нение ее происходят в две

фазы: диастола — накоп

ление мочи в чашечке или

лоханке, систола — опо

рожнение. Диастола в ча

шечке длится 4 с и сме

няется систолой продол

жительностью 3 с, пауза

тельный канал (и мормо>. между ними равна 5—

9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью,

сокращается 4 —5 раз в i мин, т. е. каждые 10— 12 с, с длительностью систолы 2 — 3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника.

Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний Ft это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен только теми цистойдами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его -нервной регуляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уродинамики. Цистоидпая функция мочеточника позволяет предохранить фор-никальные аппараты почки от внезапного повышения внутрилоха-ночного давления, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждого цистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с.

Вместе с тем урорентгенокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перистальтических коли сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о харак-

тере моторики мочеточника нуждается в дальнейшем изучении.

Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льето и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим происходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипу-зырное давление достигает 35—40 см вод. ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит расслабление наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному усилению сокраще- рис. ния мочевого пузыря.

Весьма частым нарушением уродинамики при

заболевании мочевых органов является обратный ток мочи — рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоха-ночного давления, а также патологически измененном форни-кальном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением его в венозную и лимфатическую сеть (рис. 11). Лоханочно-почечные рефлюксы бывают двух основных видов: форникальные (через свод чашечек) и тубулярные (через почечный сосочек).

Форникальные рефлюксы, возникающие в результате повреждения сводов малых чашечек, могут быть пиелосииусиыми, пиело-венознымй,' пиелолимфатическими, пиелопериваскулярными, пие-лосубкапсулярными, пиелоретроперитонеальными, пиелоинтёрсти-циальными.

При Рубцовых изменениях форникальиой зоны даже значительное повышение внутрилоханочного давления может не привести к возникновению форникальных рефлюксов. В этих условиях содержимое лоханки поступает ретроградно в канальцы сосочков почечных пирамид — тубулярный рефлюкс.